高血壓病是危害老年人健康的常見疾病之一。老年高血壓病是指患者年齡超過65歲，在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量血壓，收縮壓≥140毫米汞柱（mmHg）和（或）舒張壓≥90mmHg的一類高血壓病。
老年高血壓病具有脈壓差大、血壓水平波動(dòng)大的特點(diǎn)，易出現(xiàn)晨峰現(xiàn)象、血壓晝夜節(jié)律異常、餐后低血壓及體位性低血壓等臨床表現(xiàn)，還常合并其他心血管疾病危險(xiǎn)因素，從而使該病的治療難度加大。筆者基于中醫(yī)“病證結(jié)合”理念，結(jié)合自身多年臨床經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)老年高血壓病的特殊臨床表現(xiàn)，提出病癥結(jié)合診療思路，用以治療該病，常獲良效。
中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院教授 徐鳳芹
徐鳳芹 主任醫(yī)師，二級(jí)教授，博士生導(dǎo)師，首屆岐黃學(xué)者，首都名中醫(yī)，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究所所長(zhǎng)，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院原副院長(zhǎng)，國(guó)醫(yī)大師陳可冀院士學(xué)術(shù)繼承人，第六批、第七批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼
問題出在肝脾腎
高血壓病屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”“頭痛”范疇。老年高血壓病多由年老體虛、飲食不節(jié)、情志失調(diào)導(dǎo)致陰陽失衡、氣血失調(diào)、清竅失養(yǎng)或受擾引起。老年人臟腑功能日漸衰退，氣血兩虧、肝腎虧虛，肝藏血、腎藏精，精血不足則髓?？仗?，易致清竅失養(yǎng)。情志失調(diào)，肝失疏泄，致肝陽上亢，或肝腎陰虛，陰不制陽，陰虛則陽易亢于上，上擾清竅而見頭痛或眩暈。飲食不節(jié)，或久病失養(yǎng)，或老年人因基礎(chǔ)疾病而長(zhǎng)期服藥，致脾胃受損，運(yùn)化失常，氣血生化乏源，則清陽難升，清竅失養(yǎng)；同時(shí)脾失健運(yùn)，水液運(yùn)化失調(diào)，痰濕內(nèi)生，阻滯中焦亦致清陽不升。綜上，老年高血壓病的病位在肝、脾、腎，以肝腎虧虛為發(fā)病基礎(chǔ)，肝陽上亢、脾失健運(yùn)為病機(jī)關(guān)鍵。
病癥結(jié)合 準(zhǔn)確辨治
病癥結(jié)合中的“病”指西醫(yī)之病，“癥”不僅包括患者的主觀異常感受，還包括某些客觀病態(tài)改變。該診療思路并不是拋棄傳統(tǒng)的辨證方法，而是將中醫(yī)證候具象化與簡(jiǎn)潔化，將疾病具有高敏感性、突出代表性的癥狀進(jìn)行分類辨治，建立癥狀分類治療體系，立足于疾病病機(jī)特點(diǎn)，因病因癥組方施藥，有助于簡(jiǎn)化診療思維而快速診治疾病。
對(duì)于老年高血壓病，我們可以結(jié)合以下四個(gè)具有代表性的臨床表現(xiàn)進(jìn)行辨治。
晨峰現(xiàn)象 晨峰現(xiàn)象是指清晨起床后2小時(shí)內(nèi)的收縮壓平均值減去夜間睡眠時(shí)收縮壓最低值≥35mmHg。由于血壓變化幅度過大，極易導(dǎo)致急性心腦血管事件發(fā)生，因此，盡快控制血壓的晨峰現(xiàn)象尤為重要。
晨峰現(xiàn)象的病機(jī)多為肝腎陰虛，陰不斂陽導(dǎo)致肝陽上亢。晨起為陽氣升發(fā)之時(shí)，肝木條達(dá)則陽氣正常升發(fā)。若肝腎陰虛致陰不斂陽，陽氣升動(dòng)太過則鼓動(dòng)氣血，亢而為害。此類患者多表現(xiàn)為晨起血壓升高，眩暈，頭痛，急躁易怒；伴見兩目干澀，咽干，腰膝酸軟，或面紅目赤，口干口苦，心中煩熱，因煩勞郁怒而加重，多伴有焦慮、抑郁狀態(tài)；舌紅苔黃，脈弦細(xì)或弦數(shù)。
對(duì)于有晨峰現(xiàn)象者，治宜滋肝益腎、平肝潛陽，予清眩降壓湯加減。方用苦丁茶30克，天麻30克，鉤藤30克（后下），黃芩10克，川牛膝10克，杜仲10克，夜交藤30克，生地黃30克，桑葉15克，菊花15克。肝氣郁結(jié)、情志不暢者，酌加貫葉金絲桃、柴胡等舒達(dá)肝氣；肝火上炎、熱毒熾盛者，可加梔子、牡丹皮、羚羊角粉等增強(qiáng)清熱解毒之功；肝膽濕熱明顯者，輔以龍膽草、車前草等清熱利濕；肝胃不和者可合旋覆代赭湯，以和胃降逆。
反杓型高血壓 反杓型高血壓是指夜間血壓明顯高于日間血壓，是靶器官損害、心血管事件、卒中甚至死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?；颊咝柚匾?4小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。
此類患者多體形偏胖。胖人多濕，濕積生痰，痰濕阻滯中焦而清陽不升、濁陰不降，陰陽氣血紊亂，影響血壓的正常變化?；颊叨啾憩F(xiàn)為頭重如裹，身重，胸悶，嘔吐痰涎；兼見喉中有痰，食少納呆，大便溏軟；舌淡苔白膩，舌邊可有齒痕，脈滑。
對(duì)于反杓型高血壓，治宜化痰祛濕、平肝熄風(fēng)，予半夏白術(shù)天麻湯合加味紅龍夏海湯加減。方用法半夏10克，茯苓15克，炒白術(shù)12克，天麻20克，鉤藤20克，川牛膝、懷牛膝各15克，海藻15克，夏枯草12克，地龍12克，牡丹皮12克，葛根15克。濕濁較重者，可加用土茯苓、綿萆薢；因痰郁化火而見心煩、口苦、舌紅苔黃膩者，可加黃連、蓮子心或合用黃連溫膽湯，以清熱化痰。
餐后低血壓 餐后低血壓表現(xiàn)為進(jìn)餐后2小時(shí)內(nèi)收縮壓下降≥20mmHg或餐前收縮壓≥100mmHg、餐后收縮壓＜90mmHg，或餐后血壓下降雖未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)但出現(xiàn)心腦缺血癥狀。研究發(fā)現(xiàn)，餐后低血壓與全因死亡率及遠(yuǎn)期心血管事件發(fā)生率呈正相關(guān)，臨床需注重對(duì)此的防治。
餐后低血壓發(fā)生的本質(zhì)是脈道充盈減弱。老年人脾胃之氣衰弱，餐后無力運(yùn)化水谷精微，氣血生化乏源，脈道失充，因而易出現(xiàn)低血壓、眩暈、頭痛、乏力等清陽不升的癥狀。此類患者多表現(xiàn)為餐后血壓明顯下降，發(fā)作時(shí)頭暈眼花；伴見神疲乏力，倦怠懶言，心悸少寐，畏寒肢冷，便溏等；舌淡嫩或胖大，苔白，脈弱或虛。
對(duì)于餐后低血壓，治宜補(bǔ)中益氣、升陽舉陷，予補(bǔ)中益氣湯或益氣聰明湯加減。方用人參10克，黃芪30克，升麻10克，葛根20克，炙甘草10克，白芍10克，炒白術(shù)10克，當(dāng)歸10克，陳皮10克。若自汗出，當(dāng)重用黃芪，加浮小麥、煅龍骨、煅牡蠣等益氣固表斂汗；可佐連翹，以防一眾補(bǔ)氣藥致氣郁化火。
體位性低血壓 體位性低血壓是指由臥位轉(zhuǎn)為直立位時(shí)（或頭部?jī)A斜＞60°）收縮壓下降≥20mmHg和（或）舒張壓下降≥10mmHg。血壓的驟然改變不僅極易導(dǎo)致患者暈厥、跌倒，也是全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。伴隨這種癥狀的老年高血壓患者較為特殊，即體位性低血壓伴臥位高血壓，由于其治療存在矛盾，最為難治，需找到控制血壓的平衡點(diǎn)，通常不宜使用長(zhǎng)效降壓藥，可臨睡前服用短效降壓藥來控制臥位血壓。
體位性低血壓多見于脾胃虛弱者。氣機(jī)升降失調(diào)，氣血逆亂，清陽難升，故體位變化時(shí)患者出現(xiàn)頭暈眼花、腰膝酸軟甚則昏仆。由于病機(jī)相近，選方可與餐后低血壓相同。但此類患者常呈現(xiàn)清陽不升合并肝陽上亢的復(fù)雜病機(jī)，治療需調(diào)整陰陽，燮理中氣升降，不可顧此失彼，應(yīng)升陽與潛陽共用，方能藥到病除，達(dá)二癥同治的效果。
從不同癥狀出發(fā)，抓其特質(zhì)，不僅能保證血壓的有效控制，更能做到“一人一方”。病癥結(jié)合不僅豐富了老年高血壓病的治療手段，也簡(jiǎn)化了該病的中醫(yī)辨治流程，提高了辨證的準(zhǔn)確性。做到謹(jǐn)守病機(jī)，推演變化，病癥結(jié)合，局整兼顧，方能祛邪固本，用藥精準(zhǔn)。