□ 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院藥事管理科主任 盧曉陽 臨床藥學部主任 趙青威 合理用藥組組長 柳琳
2024年1月8日，國家衛(wèi)生健康委公布2022年度三級公立醫(yī)院績效考核（以下簡稱“國考”）結果。浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院（以下簡稱浙大一院）連續(xù)5年進入最高等級A﹢﹢序列，并以全國第二名的成績刷新歷史最佳排名。這份成績單的背后，蘊藏著浙大一院臨床藥學部（以下簡稱浙一藥學）全體職工的努力和付出。如何破解藥事管理中出現(xiàn)的瓶頸？如何把握當前形勢下藥學學科的發(fā)展機遇？如何用好“國考”指揮棒，推動醫(yī)院藥學高質(zhì)量發(fā)展？浙一藥學不斷思考并探索這些關鍵問題，努力給出自己的答案。
提質(zhì)增效
構建同質(zhì)化藥學工作體系
規(guī)范藥事管理流程，構建一院多區(qū)同質(zhì)化工作體系。同質(zhì)化工作體系是浙一藥學長期追求的可持續(xù)發(fā)展的基石。近幾年，浙一藥學以質(zhì)量為目標，構建起一院多區(qū)、縱橫融合的藥事管理體系和權責明晰的四級質(zhì)量管理工作體系，主要舉措包括：統(tǒng)一工作制度、操作規(guī)范和服務流程，實施月度質(zhì)控檢查及例會制，覆蓋從藥品采購入庫、存儲及使用全過程；著手建立醫(yī)院合理用藥指標中心，實時對其進行監(jiān)測；以醫(yī)院臨床合理用藥監(jiān)督管理辦法為導向，面向全院醫(yī)生構建合理用藥12分記分制；落實責任藥師制，從監(jiān)測、通報、宣教、改進等方面構筑合理用藥閉環(huán)監(jiān)測體系。
以目標管理為導向，強化重點藥品管理。降低抗菌藥物使用強度，是浙一藥學在“國考”開展之初面臨的最為艱巨的工作之一。3個器官移植病區(qū)、5個骨髓移植病區(qū)、7個血液病病區(qū)、10個感染病區(qū)，面對眾多重癥患者的治療需求和日益縮短的平均住院日，抗菌藥物管理新模式應運而生。遵循“國考”對合理用藥考核的金標準，浙一藥學全力深化以行政管控、感控參與，臨床藥師、感染科醫(yī)師、臨床微生物檢驗人員組成的三大技術支撐體系，采用多學科協(xié)同的科學管理模式，指導抗菌藥物臨床合理使用。通過規(guī)范抗菌藥物品種結構、優(yōu)化抗菌藥物目錄、科學設定各科室抗菌藥物使用強度目標值、制定特殊使用級抗菌藥物會診制度、在線處方審核/點評等舉措，浙一藥學構建起以藥師為主力的全流程管控體系，實現(xiàn)了多院區(qū)抗菌藥物使用全覆蓋監(jiān)管。
在全方位監(jiān)管抗菌藥物合理使用的工作模式中，臨床藥師的專業(yè)價值日益凸顯?；谀繕藢蚝团R床藥師責任制，各臨床科室的責任藥師每月以具體時間節(jié)點督促監(jiān)測工作有序推進，構筑起“監(jiān)測—通報—宣教—改進”的閉環(huán)體系：以月報的形式與住院總醫(yī)師及科主任當面溝通各病區(qū)和各醫(yī)療組的具體數(shù)據(jù)、存在的問題以及改進方案；根據(jù)監(jiān)測科室的疾病特征，以循證依據(jù)結合本院合理用藥監(jiān)測制度，制作針對性的宣教材料；以每季度不低于40次的宣教反饋協(xié)助臨床達成目標。相較“國考”開展伊始，浙大一院近幾年的抗菌藥物使用強度下降幅度超16%，重要耐藥菌檢出率明顯下降，全院抗菌藥物使用日趨合理，“國考”相關考核指標持續(xù)達到滿分。
基于抗菌藥物管理相關經(jīng)驗，浙一藥學進一步將其拓展至麻精藥品、抗腫瘤藥物、重點管控藥品的規(guī)范合理應用，開展分級管理及權限管理。針對麻精藥品，浙一藥學從采購、驗收、儲存、使用后、空安瓿回收銷毀等環(huán)節(jié)實現(xiàn)全流程智能化閉環(huán)監(jiān)控管理；牽頭制定《浙江省醫(yī)療機構重點監(jiān)控合理用藥藥品管理規(guī)范》，從遴選采購、臨床應用、指標動態(tài)監(jiān)測、合理用藥綜合評價等環(huán)節(jié)規(guī)范重點監(jiān)控藥品的用藥行為；將輸液管理列為醫(yī)院質(zhì)量安全管理目標，構建院內(nèi)精準輸液管理體系，梳理重點管理清單，輸液使用率從2020年的85%降至目前的77%。
閉環(huán)管理
提升合理用藥水平
為促進用藥全流程監(jiān)測機制的落實，浙一藥學依托數(shù)智化建設，構建起合理用藥事前、事中、事后全流程鏈條式閉環(huán)管理體系，自主開發(fā)出多個用藥相關信息軟件，并基于臨床循證三級證據(jù)建立全院統(tǒng)一的合理用藥知識庫，實現(xiàn)多院區(qū)集中“人機”結合審方。同時，為深化處方點評，多方位規(guī)范臨床用藥，浙一藥學構建并完善在線處方點評系統(tǒng)。該系統(tǒng)通過在線建立處方點評項目、結果實時發(fā)送至醫(yī)生端、醫(yī)生在線申訴、藥師反饋申訴意見的流程體系，避免處方點評結果反饋滯后或傳達不暢，實現(xiàn)更及時有效的溝通和改進?；谠诰€點評系統(tǒng)，浙一藥學現(xiàn)每年對門診處方、抗菌藥物、抗腫瘤藥物、重點監(jiān)控藥品、超說明書用藥等進行多維度點評，年均開展專項處方點評20余項，覆蓋病例30多萬例次。
基于“國考”宗旨，藥學專業(yè)技術工作重點正在由“藥”轉(zhuǎn)向“人”，進一步明確了藥師在臨床用藥中的主體地位。浙一藥學現(xiàn)配備臨床藥師40人，覆蓋內(nèi)、外、婦、兒等各臨床單元，對住院、出院及居家患者進行全程用藥監(jiān)護、評估、會診、教育等，在兒科、重癥監(jiān)護室、感染、腫瘤等5個科室試點開展駐科藥師工作模式。浙一藥學以需求為導向，建立四級用藥交代藥學服務機制，在不同院區(qū)設立移植、妊娠哺乳、新藥臨床試驗等7個各具特色的?？扑帋熼T診，同步開設“互聯(lián)網(wǎng)﹢”藥學門診，年均提供藥學咨詢服務超1.7萬例次，藥學門診服務約3000例次。
協(xié)助控費
多環(huán)節(jié)減輕患者負擔
為在合理用藥的基礎上控制成本，合理降低藥品費用，浙一藥學聯(lián)合職能部門建立抽樣邏輯規(guī)則，精準定位DRG（按疾病診斷相關分組）異常病組，從醫(yī)療單元（醫(yī)院/科室/醫(yī)療組）至DRG病種直至單個病例，開展多層級分析，以循證醫(yī)學為基礎，以預期的治療效果與成本控制為目的，進行周期性用藥評價、對比分析、宣講改進，助力臨床建立以循證藥學與藥物經(jīng)濟學為基石的臨床路徑，降低藥物治療成本。
此外，浙一藥學將業(yè)內(nèi)持續(xù)關注的輔助用藥納入專項點評范圍，建立輔助用藥臨床使用排斥機制，制定輔助用藥目錄庫并定期進行梳理，逐步停、限、控部分輔助用藥。2023年，醫(yī)院輔助用藥使用金額占比僅為0.08%。
同時，浙一藥學制定《醫(yī)院基本用藥供應目錄管理制度》，明確將國家基本藥物目錄、國家組織藥品集中帶量采購中選品種、國家醫(yī)保談判藥品、供應緊張藥品目錄、低價藥品目錄中的藥品品種優(yōu)先納入醫(yī)院《基本用藥供應目錄》；制定《國家基本藥物使用監(jiān)督管理制度》，鼓勵醫(yī)生優(yōu)先合理使用基本藥物，并將使用情況列入臨床科室考核范圍。近年來，門診患者基藥處方占比逐年增高，住院患者基藥使用率保持穩(wěn)定。2023年，醫(yī)院節(jié)約醫(yī)?；鸺s8.2億元，藥費結構進一步優(yōu)化，持續(xù)減輕患者負擔。
拔尖造峰
挖掘醫(yī)院藥學新優(yōu)勢
為實現(xiàn)安全、精準治療，依托國家臨床重點?？疲ㄅR床藥學）及浙江省藥物臨床研究與評價技術重點實驗室的平臺，浙一藥學已建立基于治療藥物監(jiān)測結合基因檢測的個體化藥物治療研究平臺、基于未知物毒物鑒定技術的臨床突發(fā)急發(fā)藥學服務研究平臺、基于藥物代謝組學多維度新型劑量預測模型的研究平臺，在院內(nèi)常規(guī)開展治療藥物血藥濃度監(jiān)測項目30余項、個體化基因檢測用藥指導項目20余項，并以血藥濃度監(jiān)測與基因檢測為基礎，構建基于治療藥物監(jiān)測和代謝組學的多維度劑量調(diào)整模型，實現(xiàn)“一人一策，一人一方案”。
精準藥學服務平臺的建立，拓展了準確可靠的個體化藥學監(jiān)護服務，也為臨床提供了專業(yè)具體的藥學解讀報告。
此外，臨床研究平臺及國家藥物臨床試驗機構已承擔Ⅰ至Ⅳ期新藥、醫(yī)療器械等國內(nèi)外臨床試驗2500余項，年均在研項目達700余項，為國家新藥創(chuàng)制、仿制藥評價提供強大技術支撐；承擔多項“十二五”“十三五”國家重大新藥創(chuàng)制專項，相關成果發(fā)表于《柳葉刀》《新英格蘭醫(yī)學雜志》等刊物，力爭打通從研究到臨床的“最后一公里”。
轉(zhuǎn)換部署
打造臨床藥學新生態(tài)
“國考”以合理用藥的多項指標指引藥學服務轉(zhuǎn)型發(fā)展，將患者的需求和利益置于首位，對藥學管理和服務提出了更為精細化、高質(zhì)量的管理要求。
自2020年6月起，浙一藥學轉(zhuǎn)換部署，以集約式管理提高效能，逐步形成集藥師門診、住院監(jiān)護、社區(qū)服務、藥學“互聯(lián)網(wǎng)﹢”、精準藥學等于一體的全程化藥學服務鏈，不斷夯實藥學質(zhì)量管理工作體系根基。
藥學助力“國考”，是責任，也是使命。未來，在醫(yī)院藥學高質(zhì)量發(fā)展的進程中，浙一藥學依然面臨諸多挑戰(zhàn)：如何進一步明晰并提升臨床藥師的角色定位，如何統(tǒng)一并優(yōu)化醫(yī)院藥學服務的標準和規(guī)范，如何凝練并轉(zhuǎn)化藥學關鍵技術，如何挖掘更深層、更系統(tǒng)的“醫(yī)療﹢藥學”共建的合理用藥管理模式……
面對這些挑戰(zhàn)，浙一藥學將進一步以“國考”為指揮棒，將藥學服務做精、做優(yōu)，為藥學服務高質(zhì)量發(fā)展貢獻經(jīng)驗。