□ 浙江省人民醫(yī)院黨委委員、藥學(xué)部主任 黃萍
臨床藥學(xué)組長 嚴(yán)潔萍
臨床藥師 張夙
浙江省人民醫(yī)院藥學(xué)部人員在進(jìn)行精準(zhǔn)個(gè)體化創(chuàng)新藥學(xué)實(shí)踐 醫(yī)院供圖
2018年，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)加快藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型，從“以藥品為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙圆∪藶橹行摹薄＝陙恚憬∪嗣襻t(yī)院藥學(xué)部扎根疾病治療前沿，聚焦合理用藥，探索出了一條充分發(fā)揮藥師專業(yè)優(yōu)勢的高質(zhì)量藥學(xué)服務(wù)之路。
結(jié)合高質(zhì)量藥學(xué)服務(wù)目標(biāo)，醫(yī)院藥學(xué)部深入剖析當(dāng)前藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀，找出藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)存的主要短板。一是連續(xù)性缺失。當(dāng)前的藥學(xué)服務(wù)過度集中于院內(nèi)診療，忽視了對患者院前及出院后的疾病管理，未能實(shí)現(xiàn)治療流程閉環(huán)，影響整體治療效果。二是精準(zhǔn)個(gè)體化水平不夠。在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源相對不足的背景下，模式化和路徑化治療提升了疾病治療水平，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)對特殊人群精準(zhǔn)個(gè)體化治療需求的滿足還不夠。三是難治性疾病應(yīng)對乏力。雖然近年來醫(yī)學(xué)、藥學(xué)快速發(fā)展，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)在面對重大難治性疾病時(shí)，仍存在治療手段匱乏、藥物有效性和安全性難以兼顧的問題。傳統(tǒng)中醫(yī)藥雖在某些疾病治療中展現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢，但現(xiàn)代化進(jìn)程滯后，難以充分滿足臨床需求。四是藥學(xué)服務(wù)效率和成本控制不足。醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展對藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率和成本控制均提出了更高要求。藥學(xué)服務(wù)必須深度融合于醫(yī)院運(yùn)營體系中，才能凸顯其經(jīng)濟(jì)價(jià)值與社會(huì)影響，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)為廣大患者提供高質(zhì)量藥學(xué)服務(wù)的目標(biāo)。
開展全流程全周期管理
綜合考量以上方面，醫(yī)院藥學(xué)部聚焦關(guān)鍵領(lǐng)域，逐步推動(dòng)藥學(xué)服務(wù)向高質(zhì)量發(fā)展目標(biāo)穩(wěn)步前進(jìn)。一是率先對用藥處方進(jìn)行全流程管理。推行“1﹢X”醫(yī)藥協(xié)作模式，即由一位臨床藥師深度對接多個(gè)臨床相關(guān)科室，提升臨床科室合理用藥能力水平，從源頭降低不合理處方出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。構(gòu)建覆蓋門急診、住院的全方位處方審核體系，將不合理處方有效攔截在院內(nèi)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測全院藥品消耗情況，對出現(xiàn)異常增量藥物采取項(xiàng)目化管理模式，強(qiáng)力推進(jìn)合理用藥有關(guān)規(guī)定落地執(zhí)行。聚焦藥物治療的關(guān)鍵窗口期，注重藥物重整優(yōu)化治療方案，以切實(shí)提升治療效果。
二是將慢病患者納入全周期管理。醫(yī)院藥學(xué)部牽頭成立浙江省慢病藥學(xué)聯(lián)盟，聯(lián)合省內(nèi)31家醫(yī)院，共同提升省內(nèi)慢病患者合理用藥水平。目前，已開展6項(xiàng)由藥師主導(dǎo)的多中心前瞻性干預(yù)研究，逐步實(shí)現(xiàn)藥師在治療方案、生活方式、依從性等方面對慢病患者的全方位管理。實(shí)踐證明，此舉能夠明顯提升超高危冠脈粥樣硬化性心血管疾病患者血脂管理水平、血液透析患者血磷管理水平。
三是實(shí)施藥源性疾病管理。醫(yī)院藥學(xué)部從藥物性質(zhì)、使用人群、產(chǎn)生機(jī)制等多角度分析藥源性疾病的產(chǎn)生原因，有針對性地構(gòu)建管理體系，以實(shí)現(xiàn)藥源性疾病的前瞻性預(yù)警和規(guī)范化處理，全面提升藥源性疾病管理水平。包括提出藥物管飼操作規(guī)范，減少藥物劑型改變引起的藥害事件；構(gòu)建免疫檢查點(diǎn)抑制劑不良反應(yīng)監(jiān)測體系，保障腫瘤免疫治療安全性；搭建藥物性肝損輔助決策系統(tǒng)，降低嚴(yán)重肝損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
四是全面提升患者用藥素養(yǎng)。醫(yī)院藥學(xué)部結(jié)合患者具體用藥場景構(gòu)建了用藥交代體系，全方位、多角度地為患者提供清晰易懂的用藥信息；開展藥學(xué)義診活動(dòng)，組織藥師走進(jìn)社區(qū)，切實(shí)幫助廣大群眾正確了解與科學(xué)使用藥品；在醫(yī)院微信公眾號(hào)定期發(fā)布的用藥科普文章與實(shí)用貼士，公眾可以隨時(shí)隨地獲取權(quán)威實(shí)用的用藥知識(shí)，現(xiàn)已惠及7000余人。
探索個(gè)體化臨床用藥
藥物治療須因人而異，量體裁衣，在充分考慮患者生理、病理特征以及正在服用的其他藥物等綜合情況的基礎(chǔ)上制定安全、合理、有效、經(jīng)濟(jì)的藥物治療方案。為此，醫(yī)院藥學(xué)部開展個(gè)體化臨床用藥，配備23名專科臨床藥師參與疑難病例討論，并協(xié)助臨床科室制定治療方案，覆蓋抗感染、抗腫瘤、抗凝等多個(gè)臨床治療方向。針對特殊人群或疾病類型，開展腎臟病、妊娠期與哺乳期用藥、風(fēng)濕免疫、咳喘、藥物重整藥學(xué)服務(wù)門診，開通互聯(lián)網(wǎng)藥師問診，“零距離”為患者提供個(gè)體化藥學(xué)咨詢服務(wù)。
同時(shí)，醫(yī)院藥學(xué)部持續(xù)優(yōu)化藥物劑量方案，對于療效個(gè)體差異大的藥物，如萬古霉素、伏立康唑等，開展血藥濃度監(jiān)測；收集患者用藥及代謝數(shù)據(jù)，建立中國人群的群體藥物代謝動(dòng)力學(xué)模型，實(shí)現(xiàn)用藥劑量的精準(zhǔn)管理。對于肝、腎功能不全等特殊患者群體，制定個(gè)體化藥物劑量管控方案，以腎功能不全患者為例，構(gòu)建基于腎功能的40種藥物劑量信息化審核系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了藥物劑量的個(gè)體化精準(zhǔn)管理。
以科研驅(qū)動(dòng)臨床實(shí)踐
醫(yī)院藥學(xué)部十分重視藥學(xué)科研，以不斷優(yōu)化藥物治療方案，降低藥物不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高藥物治療效果。積極開展創(chuàng)新藥物治療靶點(diǎn)開發(fā)與成藥性研究，針對重大或難治性疾病，如未分化甲狀腺癌、肺動(dòng)脈高壓，采用多維組學(xué)系統(tǒng)解析疾病機(jī)制，挖掘潛在治療靶點(diǎn)，并通過嚴(yán)格試驗(yàn)驗(yàn)證和全面成藥性評估為臨床提供新穎、有效的治療藥物選擇，真正實(shí)現(xiàn)臨床問題和轉(zhuǎn)化研究深度融合。
同時(shí)，醫(yī)院藥學(xué)部還注重中醫(yī)藥特色制劑研發(fā)和高水平轉(zhuǎn)化，針對臨床中西藥結(jié)合治療需求，成立浙江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑中醫(yī)藥交叉創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)，針對治未病、臨床綜合治療、康復(fù)三個(gè)階段，通過驗(yàn)方/名方的傳承與開發(fā)、醫(yī)院制劑的現(xiàn)代科技解析、醫(yī)院制劑的臨床轉(zhuǎn)化與應(yīng)用三個(gè)路徑，開展中醫(yī)藥醫(yī)院制劑研發(fā)和基于真實(shí)世界的高水平臨床轉(zhuǎn)化研究，打造中醫(yī)藥醫(yī)院制劑金字招牌。
優(yōu)化流程助力高效運(yùn)營
面對醫(yī)院現(xiàn)有藥事管理流程的斷點(diǎn)、堵點(diǎn)問題，藥學(xué)部不斷優(yōu)化流程，讓信息多跑路、醫(yī)患少跑路，確保藥學(xué)服務(wù)提速增效。2008年浙江省內(nèi)第一臺(tái)口服藥品單劑量分包機(jī)落戶醫(yī)院，翻開了醫(yī)院智能化藥品調(diào)劑的新篇章；醫(yī)院借助“互聯(lián)網(wǎng)﹢”賦能中藥處方全流程管理，為患者提供方便快捷的高質(zhì)量中藥代煎配送服務(wù)；借助主藥、溶媒和貼簽一體化的藥物調(diào)劑流水線，實(shí)現(xiàn)全院注射藥物的單劑量調(diào)配發(fā)放；使用“釘釘”工作流程，提高院內(nèi)藥事管理服務(wù)效率；搭建臨床藥學(xué)智慧工作平臺(tái)，快速響應(yīng)臨床藥物需求。
針對藥品說明書與醫(yī)保報(bào)銷適應(yīng)證差異，醫(yī)院開展醫(yī)保和藥學(xué)聯(lián)動(dòng)處方審核干預(yù)機(jī)制，在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算前攔截醫(yī)保不合理處方，降低醫(yī)保扣款。構(gòu)建疾病診斷相關(guān)分組（DRG）超標(biāo)病例預(yù)警聯(lián)合藥學(xué)干預(yù)模式，對運(yùn)行病例早判斷、早干預(yù)，在保障治療效果的前提下優(yōu)化藥物方案，滿足醫(yī)院降本增效的需求。
在藥學(xué)高質(zhì)量發(fā)展的道路上，醫(yī)院藥學(xué)部取得累累碩果。2020年至今，共獲廳局級以上科研項(xiàng)目87項(xiàng)，含國家級重點(diǎn)項(xiàng)目2項(xiàng)，縱向經(jīng)費(fèi)超過1600萬元；發(fā)表論文146篇，其中頂級期刊18篇；牽頭發(fā)布國際藥學(xué)聯(lián)合會(huì)（FIP）指南、地方標(biāo)準(zhǔn)、團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)、共識(shí)11項(xiàng)；出版著作10部。
綜上，走高質(zhì)量藥學(xué)服務(wù)之路，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：
首先，要做好思維轉(zhuǎn)型。藥師需跳出傳統(tǒng)的調(diào)劑框架，樹立以患者為中心的服務(wù)意識(shí)。這要求藥師具備敏銳的觀察力和全局觀，能夠從小處著手，洞察藥品調(diào)配與臨床使用中的不合理現(xiàn)象，識(shí)別并解決共性問題。
其次，加強(qiáng)人才團(tuán)隊(duì)建設(shè)。構(gòu)建職責(zé)明晰、協(xié)同高效的藥學(xué)專業(yè)團(tuán)隊(duì)，是保障藥學(xué)高質(zhì)量發(fā)展的基礎(chǔ)。醫(yī)院藥學(xué)部設(shè)立藥品調(diào)劑服務(wù)、精準(zhǔn)用藥、慢病用藥管理和藥源性疾病管理4個(gè)亞專科，培養(yǎng)各亞?？迫藛T骨干，精準(zhǔn)鎖定合理用藥痛點(diǎn)，群策群力攻克難關(guān)。
最后，堅(jiān)持循證創(chuàng)新并舉。面對臨床具體問題，需遵循“有據(jù)循證，無據(jù)創(chuàng)證”原則，即優(yōu)先借鑒優(yōu)秀醫(yī)院的成功實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，針對性解決現(xiàn)存問題；對于尚無成熟解決方案的復(fù)雜難題，應(yīng)勇于創(chuàng)新，以科研驅(qū)動(dòng)臨床實(shí)踐，填補(bǔ)藥學(xué)服務(wù)領(lǐng)域空白，為患者提供優(yōu)質(zhì)藥學(xué)服務(wù)。