本報記者 趙星月
從接受加床到申請單人間，從強(qiáng)忍產(chǎn)痛到要求實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛，育齡女性對分娩服務(wù)有著更高的期待。今年3月，國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)助產(chǎn)服務(wù)管理的通知》，提出“加強(qiáng)生育友好醫(yī)院建設(shè)”，要求助產(chǎn)機(jī)構(gòu)以產(chǎn)婦為中心提供人性化分娩服務(wù)，促進(jìn)安全舒適分娩。從注重安全到兼顧舒適，一場服務(wù)革新正在各助產(chǎn)機(jī)構(gòu)推進(jìn)。
雙人間取代多人間
近日，記者來到新開診的北京市朝陽區(qū)婦幼保健院北院區(qū)，隨該院院長于亞濱探訪位于醫(yī)院大樓9層的普通產(chǎn)科病區(qū)。
“產(chǎn)科去年6月開診，到去年底，共迎來222名新生兒。今年以來，分娩量逐月上升，預(yù)計今年底，將迎來第1000名新生兒?！庇趤啚I介紹，位于東西向長廊陽面的18間產(chǎn)科病房都是含獨(dú)立衛(wèi)生間的雙人間，陰面留作醫(yī)護(hù)人員用房，中央是護(hù)士站。記者看到，面積達(dá)36平方米的雙人間病房內(nèi)，兩張病床之間以掛簾充當(dāng)隔斷，即便有嬰兒床，空間也不顯擁擠。
“當(dāng)前，生育主力軍逐漸轉(zhuǎn)向‘90后’‘95后’，她們多為獨(dú)生女，從小就擁有獨(dú)立的房間。如果仍堅持過去6人間、8人間的床位設(shè)置，很難滿足她們的期待?！庇趤啚I說，“90后”“95后”孕產(chǎn)婦非常在意住院條件，舒適性、私密性是她們選擇助產(chǎn)機(jī)構(gòu)的重要衡量標(biāo)準(zhǔn)。
樓下8層是特需產(chǎn)科病區(qū)，同樣位于陽面的18間病房是含獨(dú)立衛(wèi)生間的單人間病房。房間內(nèi)配備電視、沙發(fā)、衣柜、冰箱、陪護(hù)床等，孕產(chǎn)婦能基本實(shí)現(xiàn)“拎包入住”。于亞濱介紹，對于特需產(chǎn)科病區(qū)，最初的設(shè)想是待產(chǎn)、分娩均在病房內(nèi)完成。但在模擬演練中發(fā)現(xiàn)，在走廊里準(zhǔn)備移動式產(chǎn)床、移動式無影燈等醫(yī)療設(shè)備比較耗時，容易影響其他孕產(chǎn)婦休息。于是該院就在同樓層設(shè)置了一間產(chǎn)房，這樣，孕產(chǎn)婦不出病區(qū)就能完成分娩。
《關(guān)于加強(qiáng)助產(chǎn)服務(wù)管理的通知》提出，鼓勵有條件的助產(chǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)高品質(zhì)、普惠性產(chǎn)科床位設(shè)置，結(jié)合院內(nèi)資源調(diào)整優(yōu)化，增加產(chǎn)科病房單人間和雙人間數(shù)量。朝陽區(qū)婦幼保健院北院區(qū)的床位重置工作正是響應(yīng)這一倡導(dǎo)。
病區(qū)改造不只在新院區(qū)的規(guī)劃中有所體現(xiàn)，在許多老院區(qū)，對產(chǎn)科床位的調(diào)整也在同步推進(jìn)。
在寧波大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院，兩個院區(qū)的7個產(chǎn)科病區(qū)均已開設(shè)單人間，平均每個病區(qū)有7間房間，該院還把三人間和多人間改造為雙人間。下一步，該院計劃持續(xù)升級產(chǎn)科病房：一方面優(yōu)化溫度、濕度調(diào)節(jié)，提供更舒適的體感；另一方面粉刷墻面，改變一貫的純白風(fēng)格，選用更為溫馨的色彩，以緩解孕產(chǎn)婦的緊張情緒。
河北省人民醫(yī)院在滿足分娩需求與改善住院條件之間尋求平衡點(diǎn)，將產(chǎn)科病房調(diào)整為單人間、雙人間、三人間多種規(guī)格，如遇床位使用不飽和，收住于雙人間、三人間的孕產(chǎn)婦也能享受單人間待遇。
“高品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)與高水準(zhǔn)醫(yī)療技術(shù)一樣，是孕產(chǎn)婦的剛需，也是未來助產(chǎn)服務(wù)的發(fā)展方向?！庇趤啚I表示，近10年來朝陽區(qū)所有助產(chǎn)機(jī)構(gòu)分娩量的變化趨勢有3個特點(diǎn)：一是全區(qū)分娩量逐年降低，與全市、全國的變化趨勢一致；二是公立高級別助產(chǎn)機(jī)構(gòu)的分娩量降幅相對較小，個別機(jī)構(gòu)近3年甚至逆勢增加，比如首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院、中日友好醫(yī)院等；三是轄區(qū)北部地區(qū)民營助產(chǎn)機(jī)構(gòu)的分娩量降幅相對較小。由此可見，孕產(chǎn)婦在選擇助產(chǎn)機(jī)構(gòu)時，優(yōu)先選擇的是高水準(zhǔn)和高品質(zhì)。“朝陽區(qū)婦幼保健院北院區(qū)在開診不到一年的時間里分娩量迅速增加，正是因?yàn)轫槕?yīng)了這一趨勢。”于亞濱說。
服務(wù)精細(xì)化多元化
“生育友好醫(yī)院”不單單意味著更優(yōu)越的住院條件，從助產(chǎn)機(jī)構(gòu)的具體實(shí)踐來看，還體現(xiàn)在圍產(chǎn)服務(wù)精細(xì)化、特需服務(wù)多元化。
產(chǎn)前，最令孕產(chǎn)婦感到困擾的是繁瑣的產(chǎn)檢過程。記者了解到，越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)正推出產(chǎn)科一體化門診。
“超聲、抽血、心電圖、胎心監(jiān)護(hù)等產(chǎn)檢項目在同一區(qū)域就能完成，由護(hù)士送檢樣本、打印檢查報告，孕產(chǎn)婦只需原地等待。”寧波大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院醫(yī)務(wù)科副科長李世穎介紹，產(chǎn)科一體化門診雖屬于特需服務(wù)，但基本是滿號狀態(tài)。
此外，分娩恐懼也是初產(chǎn)婦要克服的心理障礙。“究其原因，是她們無法預(yù)知自己在分娩中將面臨什么?！庇趤啚I介紹，此前為培訓(xùn)年輕醫(yī)護(hù)人員，醫(yī)院采購了一批教學(xué)用具，但在培訓(xùn)之外，這些教具常常閑置。后來，醫(yī)院決定利用這些教具還原產(chǎn)房環(huán)境，開設(shè)分娩體驗(yàn)門診。在門診中，孕產(chǎn)婦在引導(dǎo)下提前熟悉產(chǎn)程，并掌握如何與醫(yī)護(hù)人員形成有效配合，確保更順利地分娩?！拔覀冡t(yī)院開診一段時間后，產(chǎn)科剖宮產(chǎn)率下降4個百分點(diǎn)，非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)明顯減少，分娩體驗(yàn)起到關(guān)鍵作用。”于亞濱說。
產(chǎn)時，疼痛管理水平直接影響孕產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)。近些年，我國分娩鎮(zhèn)痛率有所上升。截至2023年6月，913家國家分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)醫(yī)院分娩鎮(zhèn)痛率已達(dá)62.7%。但不少孕產(chǎn)婦抱怨，在實(shí)際分娩中，宮口開3厘米以上，醫(yī)院才能實(shí)施藥物性鎮(zhèn)痛，自己仍需忍受數(shù)小時的宮縮痛，造成這一現(xiàn)象的重要原因是麻醉醫(yī)師緊缺。隨著出生率下降，這種情況在產(chǎn)科醫(yī)院得見好轉(zhuǎn)，但在麻醉人力緊張的綜合性醫(yī)院，則需更多發(fā)揮主觀能動性。
在河北省人民醫(yī)院產(chǎn)科主任霍琰看來，需在流程和服務(wù)上做好兩手準(zhǔn)備?！爱a(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員提前與麻醉醫(yī)師溝通預(yù)留時間，有助于縮短孕產(chǎn)婦的等待時間。更重要的是，在麻醉醫(yī)師就位前，可采用電流刺激、導(dǎo)樂分娩等非藥物性鎮(zhèn)痛方式，為產(chǎn)婦提供生理、心理、情感上的多重支持?！被翮f。
產(chǎn)后，康復(fù)需求日益旺盛?！懂a(chǎn)后康復(fù)管理服務(wù)數(shù)據(jù)研究報告》顯示，被調(diào)查女性中，五成以上產(chǎn)后超過一年時間仍在尋求產(chǎn)后康復(fù)服務(wù)。這些女性對產(chǎn)后康復(fù)運(yùn)動指導(dǎo)需求超過66%，對飲食營養(yǎng)搭配指導(dǎo)需求超過45%，對產(chǎn)后護(hù)理指導(dǎo)需求超過43%。這與李世穎的觀察一致：“近年來，產(chǎn)婦由關(guān)注盆底健康等局部修復(fù)，過渡到關(guān)注包括體態(tài)矯正及塑形、皮膚和疤痕管理、肌骨疼痛治療等在內(nèi)的整體修復(fù)?！?br />
早在2018年，李世潁所在的醫(yī)院就已成立產(chǎn)后/盆底康復(fù)中心，對服務(wù)項目的更新在持續(xù)進(jìn)行。“根據(jù)每名產(chǎn)婦實(shí)際情況，產(chǎn)后康復(fù)中心會制訂個性化康復(fù)方案，甚至在產(chǎn)婦分娩后，在床旁就會進(jìn)行產(chǎn)后康復(fù)的初步介入，實(shí)施早期產(chǎn)后康復(fù)措施（涵蓋子宮、乳房、排尿功能等），并開展產(chǎn)后隨訪工作，確保產(chǎn)婦盡早接受系統(tǒng)化、規(guī)范化的產(chǎn)后康復(fù)保健與專業(yè)指導(dǎo)?！崩钍婪f說。
使醫(yī)患都有獲得感
這輪服務(wù)革新，增強(qiáng)了孕產(chǎn)婦的獲得感，也使公立助產(chǎn)機(jī)構(gòu)開始思考如何持續(xù)調(diào)動產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員的積極性。
“《關(guān)于加強(qiáng)助產(chǎn)服務(wù)管理的通知》提出‘使綜合性醫(yī)院產(chǎn)科醫(yī)師的薪酬水平不低于醫(yī)院醫(yī)師薪酬平均水平’，初衷雖好，可在操作層面難度較大?！被翮硎?，分娩量下降，產(chǎn)科醫(yī)師的薪酬水平自然受到影響，但問題癥結(jié)并不在于工作量不飽和。過去依靠超負(fù)荷勞動，產(chǎn)科醫(yī)師的薪酬水平勉強(qiáng)達(dá)到合理區(qū)間，當(dāng)分娩量回落后，產(chǎn)科醫(yī)療服務(wù)價格較低的問題才逐漸顯現(xiàn)出來。
“按目前的劃分標(biāo)準(zhǔn)，產(chǎn)科手術(shù)以一級、二級為主，與產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員所承擔(dān)的責(zé)任和風(fēng)險不相匹配?！被翮云蕦m產(chǎn)手術(shù)為例，“現(xiàn)在，瘢痕子宮非常多見，再次實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)時往往存在盆腔粘連，手術(shù)難度倍增；而剖宮產(chǎn)手術(shù)被劃分為二級手術(shù)，無法充分體現(xiàn)技術(shù)難度、復(fù)雜程度以及風(fēng)險程度，調(diào)整產(chǎn)科手術(shù)分級勢在必行?！?br />
霍琰同時指出，不只是產(chǎn)科醫(yī)師，助產(chǎn)士的薪酬待遇也應(yīng)有所調(diào)整，“一名工作多年的助產(chǎn)士，其經(jīng)驗(yàn)不亞于一名產(chǎn)科醫(yī)師。但在實(shí)際分配中，陪產(chǎn)服務(wù)定價明顯高于助產(chǎn)服務(wù)，顯然不夠合理”。
記者了解到，產(chǎn)科醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整已有初步進(jìn)展。國家醫(yī)保局近日印發(fā)《產(chǎn)科類醫(yī)療服務(wù)價格項目立項指南（試行）》，按照各方意見對技術(shù)勞務(wù)價值高、風(fēng)險程度大的復(fù)雜情況和復(fù)雜操作，進(jìn)行單獨(dú)立項或加收項，體現(xiàn)技術(shù)難度差異。以“陰道分娩”為例，根據(jù)復(fù)雜程度分別設(shè)立“陰道分娩（常規(guī)）”和“陰道分娩（復(fù)雜）”。
在于亞濱看來，使公立助產(chǎn)機(jī)構(gòu)產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員的薪酬水平穩(wěn)定在合理水平，僅靠機(jī)構(gòu)自身降本增效、建立合理內(nèi)部分配制度作用有限，需要更多配套政策支持，如擴(kuò)大上級撥款覆蓋范圍。“產(chǎn)科人力成本高于其他臨床?？疲@是因?yàn)楫a(chǎn)科需要配置更多醫(yī)務(wù)人員。一方面，產(chǎn)科有助產(chǎn)士團(tuán)隊，30張床位至少要配備10名助產(chǎn)士；另一方面，在母嬰同室的產(chǎn)科病房，護(hù)理工作服務(wù)對象既包括孕產(chǎn)婦，又包括新生兒，床護(hù)比需要也更高。”于亞濱說。
于亞濱表示，作為區(qū)屬公立婦幼保健機(jī)構(gòu)，該院編制內(nèi)員工中，只有執(zhí)行婦幼公共衛(wèi)生任務(wù)的人員的工資可納入上級差額撥款范圍，而臨床人員則不在撥款范圍內(nèi)。這使醫(yī)療機(jī)構(gòu)在承擔(dān)較高人力成本的同時，難以合理體現(xiàn)產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值。
“此外，公立助產(chǎn)機(jī)構(gòu)響應(yīng)國家倡導(dǎo)將多人間改造為雙人間后，必然增加人力、物力投入，相關(guān)部門應(yīng)及時測算服務(wù)成本，合理設(shè)置服務(wù)價格。同時，為減輕孕產(chǎn)婦醫(yī)療支出，醫(yī)保支付政策也應(yīng)給予相應(yīng)支持?！庇趤啚I說。