□ 董四平
按DRG（疾病診斷相關(guān)分組）付費(fèi)以疾病診斷為基礎(chǔ)，旨在通過(guò)科學(xué)的分組，實(shí)現(xiàn)合理的支付。經(jīng)驗(yàn)表明，這一模式不僅有利于遏制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)、保障醫(yī)?；鸬目韶?fù)擔(dān)性，還有利于激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)效率和醫(yī)療質(zhì)量，正成為醫(yī)保管理的重要工具。
DRG工具并非十全十美，需勤打“補(bǔ)丁”
在傳統(tǒng)按項(xiàng)目付費(fèi)方式下，醫(yī)保管理部門根據(jù)醫(yī)院開(kāi)展項(xiàng)目的數(shù)量和固定價(jià)格來(lái)計(jì)算醫(yī)療費(fèi)用，按報(bào)銷比例為醫(yī)院補(bǔ)償醫(yī)療服務(wù)成本。近年來(lái)，醫(yī)療費(fèi)用增幅較大，致使某些地區(qū)醫(yī)?；鹈媾R“穿底”壓力。DRG相關(guān)政策可以引導(dǎo)醫(yī)院消除不合理費(fèi)用，注重精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理和內(nèi)部成本控制。目前，30個(gè)DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市醫(yī)療費(fèi)用支出得到有效控制，部分地區(qū)醫(yī)?；稹按┑住憋L(fēng)險(xiǎn)下降。
DRG支付方式是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院透明化、高效率、高質(zhì)量運(yùn)營(yíng)的有效路徑之一，有助于打開(kāi)醫(yī)院“黑箱”。醫(yī)保管理部門、衛(wèi)生健康行政部門、醫(yī)院等相關(guān)主體可通過(guò)DRG管理工具對(duì)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行整體評(píng)價(jià)，分析醫(yī)院費(fèi)用的具體流向、技術(shù)開(kāi)展情況及不同醫(yī)院間技術(shù)應(yīng)用的差異，進(jìn)行醫(yī)院、科室、病種間的對(duì)比，從而客觀地評(píng)價(jià)?？频陌l(fā)展情況。同時(shí)，完善的系統(tǒng)數(shù)據(jù)可為監(jiān)管考核提供指標(biāo)依據(jù)，DRG管理工具將引導(dǎo)區(qū)域醫(yī)療資源向更適合的醫(yī)院和科室傾斜。醫(yī)保管理部門每月將監(jiān)管數(shù)據(jù)反饋醫(yī)院。醫(yī)院對(duì)標(biāo)數(shù)據(jù)指標(biāo)，了解區(qū)域內(nèi)各病種診療的平均水平，考量本院的診療行為。
但DRG支付方式仍存在不足，并不十全十美。醫(yī)療臨床技術(shù)發(fā)展日新月異，但DRG分組與支付標(biāo)準(zhǔn)是定期制定的，無(wú)法實(shí)時(shí)滿足新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的應(yīng)用需求。對(duì)此，一些地區(qū)針對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目對(duì)支付方式進(jìn)行了改進(jìn)。在國(guó)家層面，《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2024年重點(diǎn)工作任務(wù)》提出，2024年所有統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)展DRG/DIP（按病種分值付費(fèi)）付費(fèi)改革，合理確定支付標(biāo)準(zhǔn)并建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，研究對(duì)創(chuàng)新藥和先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用給予在DRG/DIP付費(fèi)中除外支付等政策傾斜。
從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，政策的出臺(tái)和各地的實(shí)踐不斷為支付方式打上“補(bǔ)丁”，相關(guān)問(wèn)題必將逐步得到解決。
DRG驅(qū)動(dòng)醫(yī)院管理變革，醫(yī)院需提升能力
現(xiàn)階段，醫(yī)院管理者應(yīng)將DRG支付方式改革作為醫(yī)院的重點(diǎn)戰(zhàn)略工作來(lái)抓，管好自己的“錢袋子”。
目前，一些醫(yī)院將外部醫(yī)保DRG結(jié)算結(jié)果和內(nèi)部科室（病種）績(jī)效分配直接掛鉤，這種做法是不可取的。我國(guó)DRG支付費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的制定是以病種“歷史費(fèi)用”而不是以“真正的醫(yī)療成本”作為依據(jù)，因此支付標(biāo)準(zhǔn)并非完全合理。
如何制定兼顧結(jié)算結(jié)果的績(jī)效考核方案，考驗(yàn)著管理者的智慧。醫(yī)院管理者需要做好“二傳手”，根據(jù)結(jié)算情況對(duì)績(jī)效進(jìn)行二次分配，制定符合醫(yī)院實(shí)際情況的內(nèi)部績(jī)效分配方案，平衡好醫(yī)保激勵(lì)機(jī)制、學(xué)（專）科發(fā)展、患者需求之間的關(guān)系。
具體而言，醫(yī)院一是要用好DRG管理工具，結(jié)合醫(yī)院整體發(fā)展規(guī)劃，制定?？瓢l(fā)展戰(zhàn)略，一科一策，協(xié)助科室做好DRG病組資源規(guī)劃；二是要根據(jù)結(jié)算結(jié)果發(fā)現(xiàn)并消除不合理的醫(yī)療行為，形成臨床科室在本區(qū)域內(nèi)的競(jìng)爭(zhēng)力和優(yōu)勢(shì)地位，切實(shí)調(diào)整費(fèi)用結(jié)構(gòu)，降低病種成本；三是要正確認(rèn)識(shí)臨床學(xué)（專）科因?yàn)殚_(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)而產(chǎn)生的虧損，積極推動(dòng)區(qū)域內(nèi)醫(yī)保除外支付機(jī)制和政策及時(shí)出臺(tái)。
立足實(shí)際，分組與結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)需體現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療
從實(shí)踐成效來(lái)看，DRG分組數(shù)量偏少，還需進(jìn)一步細(xì)化，而部分地區(qū)DIP分組數(shù)量偏多，未能充分發(fā)揮病例組合方式的效能。
在技術(shù)層面，DRG、DIP各有優(yōu)勢(shì)和不足，分組數(shù)量沒(méi)有絕對(duì)的標(biāo)準(zhǔn)答案。在發(fā)展過(guò)程中，DRG和DIP應(yīng)相互借鑒融合，形成合理的分組標(biāo)準(zhǔn)。建議借鑒世界各國(guó)有效的分組經(jīng)驗(yàn)，將更多的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整因素納入分組標(biāo)準(zhǔn)，使其既符合病例組合技術(shù)與統(tǒng)計(jì)學(xué)要求，又適應(yīng)臨床應(yīng)用需求。例如，可增加有關(guān)疾病復(fù)雜程度、疾病緊急程度的分級(jí)分組，以及營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估等級(jí)等風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整因素。
在管理層面，建議醫(yī)保管理部門牽頭，參照公共政策制定程序，基于患者實(shí)際需求和臨床實(shí)踐訴求制定政策初稿，組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)、行業(yè)學(xué)協(xié)會(huì)、患者代表等多主體參與，廣泛征求社會(huì)意見(jiàn)，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保基金的科學(xué)分配，提高醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行效率。
另外，DRG分組與結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)均需體現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療，并緊跟醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和創(chuàng)新，因地制宜實(shí)時(shí)更新。對(duì)此，建議醫(yī)保管理部門做好病種成本測(cè)算，建立基于醫(yī)療過(guò)程實(shí)際成本的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)體系，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值。
支付體系需多元化發(fā)展、多層次構(gòu)建
醫(yī)保支付方式需要多元化發(fā)展。各地需聚焦本地患者對(duì)于慢特病、精神病等的診療需求，加大政策支撐力度，提供個(gè)性化服務(wù)，搭建多元化的醫(yī)保支付方式，滿足居民多元化的醫(yī)療健康需求。同時(shí)，多元化的支付方式有助于藥械技術(shù)創(chuàng)新，引導(dǎo)行業(yè)形成良好發(fā)展預(yù)期，促進(jìn)藥械產(chǎn)業(yè)和保險(xiǎn)金融行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
另外，隨著醫(yī)療服務(wù)端口向基層前移并逐步向健康管理邁進(jìn)，一些地區(qū)探索在基層推行按人頭付費(fèi)等醫(yī)保支付方式?；诖?，鼓勵(lì)各地探索將醫(yī)?；鸱峙渑c支付運(yùn)用到健康管理業(yè)務(wù)中。另外，國(guó)際上以健康管理為中心的醫(yī)保支付方式也可供國(guó)內(nèi)借鑒。
醫(yī)療保障體系需要多層次構(gòu)建。目前，醫(yī)療財(cái)政經(jīng)費(fèi)投入并不能完全覆蓋日益增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求。近幾年，國(guó)家相繼出臺(tái)政策推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康保險(xiǎn)一站式結(jié)算。《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2024年重點(diǎn)工作任務(wù)》要求，發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，制定關(guān)于規(guī)范城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的指導(dǎo)性文件。
醫(yī)保支付方式改革的不斷完善需要以多元化的支付方式、多層次的醫(yī)療保障體系建設(shè)為基礎(chǔ)，進(jìn)而達(dá)到推動(dòng)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展、促進(jìn)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革、維護(hù)參保人員權(quán)益的效果。
（作者系國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所研究員）