首席記者 姚常房
近日，國(guó)家衛(wèi)生健康委等8個(gè)部門(mén)聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)的意見(jiàn)》明確提出，重點(diǎn)補(bǔ)齊西部地區(qū)和縣域重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)療資源短板，實(shí)現(xiàn)區(qū)域重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)療資源均衡發(fā)展。這一最新文件為縣域重癥救治能力進(jìn)一步發(fā)展提供更多政策支撐，諸多量化要求指明了縣域重癥救治能力邁向高質(zhì)量發(fā)展的具體路徑，也給了各方繼續(xù)前行的信心和動(dòng)力。
在我國(guó)，縣域是一個(gè)地理空間概念，也是一個(gè)經(jīng)濟(jì)社會(huì)概念。如果說(shuō)縣有“千面”，縣域重癥救治能力建設(shè)之路就有千條。盡管各縣家底不同，但在補(bǔ)齊急危重癥救治短板的道路上，無(wú)一不是竭盡所能、奮力向前。
其中，縣級(jí)醫(yī)院是縣域重癥救治能力發(fā)展的主要力量。從它們身上，可以看到重癥醫(yī)療服務(wù)在縣域?qū)で笸黄频某砷L(zhǎng)軌跡和現(xiàn)實(shí)苦惱。
三種模樣
“這么重的病，縣人民醫(yī)院行不行啊？”在浙江省麗水市青田縣，一半以上的縣域戶籍人口為華僑。很多急危重癥患者被送到青田縣人民醫(yī)院后，首先想到的是給國(guó)外的子女打電話，有的甚至不顧“轉(zhuǎn)院路上風(fēng)險(xiǎn)大”的提醒，堅(jiān)決要求轉(zhuǎn)診。
該院黨委書(shū)記吳呂偉一次次問(wèn)自己、問(wèn)科主任、問(wèn)醫(yī)生：為何家屬執(zhí)意轉(zhuǎn)診？問(wèn)題到底出在哪里？
翻出多年前的一個(gè)死亡病例，吳呂偉陷入沉思?；颊邚母咛帀嬄洌瑐叭?，救護(hù)車將其送到醫(yī)院時(shí)，CT檢查顯示：脾破裂、腹腔積血、骨盆骨折、右側(cè)肱骨髁間粉碎性骨折、右側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折，情況危急。術(shù)后轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護(hù)室后，沒(méi)過(guò)多久便被宣布死亡?！皟H腹部手術(shù)止血，沒(méi)有相應(yīng)設(shè)備介入止血，導(dǎo)致后腹膜巨大血腫，發(fā)生失血性休克?！痹谥髦吾t(yī)生看來(lái)，嚴(yán)重的骨盆骨折、腹盆腔內(nèi)大出血是患者失血性休克、最終死亡的直接原因，而一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)是缺數(shù)字減影血管造影（DSA）。
事后，醫(yī)生跑去找吳呂偉抱怨：各科室都認(rèn)為一定要買DSA，而且論證了好多次，但是由于經(jīng)費(fèi)緊張，醫(yī)院遲遲下不了添置的決心。
2019年初，一場(chǎng)針對(duì)急診重癥“難發(fā)力”的調(diào)研在該院進(jìn)行：不僅DSA，床邊超聲機(jī)、轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)等急需的急救監(jiān)護(hù)設(shè)備也缺；急診隊(duì)伍不穩(wěn)定，特別是固定的急診醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)重不足，更別說(shuō)專攻急診重癥的醫(yī)護(hù)人員；院前“120”管理不規(guī)范，沒(méi)有固定的院前急救醫(yī)生、護(hù)士及擔(dān)架員，出車響應(yīng)超過(guò)5分鐘……
隨后，基礎(chǔ)項(xiàng)目建設(shè)和硬件設(shè)施配備成為青田縣人民醫(yī)院提升急危重癥救治能力的關(guān)鍵性工作。吳呂偉與其他院領(lǐng)導(dǎo)達(dá)成了共識(shí)：哪怕砸鍋賣鐵或貸款也要買DSA。
“當(dāng)時(shí)，醫(yī)院已有兩名醫(yī)生掌握了PCI技術(shù)（即經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)），還需要設(shè)備的支持?！眳菂蝹フf(shuō)，自己為此還專門(mén)去跟縣長(zhǎng)匯報(bào)了醫(yī)院添置DSA設(shè)備事項(xiàng)。2021年1月，醫(yī)院添置的DSA正式投入使用，由此帶來(lái)的改變是，“連續(xù)3年來(lái)，醫(yī)院介入治療和檢查數(shù)量在麗水市縣級(jí)醫(yī)院一直名列前茅”。
讓吳呂偉高興的還有，最近幾年，該院按照“適度超前、合理配置”原則，加大資金投入，新增ICU床位25張，全面引進(jìn)3.0T磁共振等大型醫(yī)療設(shè)備，配齊重癥救治設(shè)備使用所需的供氧和供電設(shè)施，以及呼吸支持、搶救和監(jiān)護(hù)等設(shè)備。
在山東省五蓮縣人民醫(yī)院，趙龍書(shū)的“重癥道路”是勵(lì)志的。2019年，原本是該院外科醫(yī)生的他走出“舒適區(qū)”，組建獨(dú)立于綜合ICU之外的急診重癥監(jiān)護(hù)室（EICU）。兩者分工明確：EICU主要負(fù)責(zé)經(jīng)由急診的重癥患者，ICU主要負(fù)責(zé)各科病房的重癥患者。
五蓮縣，隸屬于山東省日照市，位于山東半島西南部，2022年常住人口為40多萬(wàn)人，城鎮(zhèn)化率不足50%。這意味著，有相當(dāng)一部分人生活在農(nóng)村，急危重癥搶救壓力大。
EICU與急診在同一個(gè)平臺(tái)，從急診轉(zhuǎn)到EICU只需2～3分鐘。以前，急診重癥患者到ICU至少要5分鐘?！安灰】催@縮短的兩三分鐘，往往就決定了生與死。”趙龍書(shū)說(shuō)。
最初的“創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊(duì)”只有3個(gè)人，除了趙龍書(shū)，另外兩名是年輕的急診科醫(yī)生。在“重癥道路”上，趙龍書(shū)和團(tuán)隊(duì)一開(kāi)始走得并不容易，一切需要從零開(kāi)始，趙龍書(shū)想盡一切辦法謀求發(fā)展。沒(méi)有人，現(xiàn)有人員就連軸轉(zhuǎn)；沒(méi)有設(shè)備，就去別的科室借來(lái)救急。
邊干邊教、邊干邊學(xué)，設(shè)備一邊添、一邊借，就這樣，EICU慢慢發(fā)展起來(lái)了：從最初的3個(gè)人、1臺(tái)呼吸機(jī)，到如今的10張病床、8臺(tái)呼吸機(jī)、4名醫(yī)生和近20名護(hù)士，月平均接診重癥患者30多名?？剖业慕M建，意味著縣人民醫(yī)院補(bǔ)上了急診重癥監(jiān)護(hù)室的空白，也將急危重癥的救治水平提到了新高度。
在城市，醫(yī)院多、救治條件好。但是，在縣域、在鄉(xiāng)村，選擇少，可替代性方案少。有些地方，“縣醫(yī)院是一棵獨(dú)苗”，醫(yī)療資源稀缺。盡管城鎮(zhèn)化進(jìn)程在加速，但是留守在農(nóng)村的“一老一小”多，他們的健康更脆弱。
“獨(dú)苗”這個(gè)詞，用來(lái)形容青海省玉樹(shù)藏族自治州雜多縣人民醫(yī)院最合適不過(guò)。
雜多是離青海省城最遠(yuǎn)的一個(gè)縣，縣城距玉樹(shù)州府駐地207公里，距省會(huì)西寧1080公里。雜多縣人民醫(yī)院目前還沒(méi)有重癥醫(yī)學(xué)科，遇到急診大手術(shù)需要轉(zhuǎn)院，開(kāi)車三四個(gè)小時(shí)才能到玉樹(shù)州府駐地，轉(zhuǎn)到西寧需要13個(gè)小時(shí)。因?yàn)闆](méi)有儲(chǔ)備血液的條件，遇到急診大出血患者，基本毫無(wú)辦法。公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展必須有的支撐性科室——重癥醫(yī)學(xué)科，這里仍在努力建設(shè)中。
2022年7月，青海省人民醫(yī)院醫(yī)生田青山經(jīng)青海省人民醫(yī)院選派、中組部審核后，來(lái)到雜多縣人民醫(yī)院擔(dān)任院長(zhǎng)，任期兩年?！暗谝谎劭吹诫s多縣人民醫(yī)院的時(shí)候，這里完全是一所中心衛(wèi)生院的水平，沒(méi)有縣醫(yī)院的樣子?！备文懲饪茖＜页錾淼奶锴嗌秸f(shuō)，自己最擔(dān)心的就是重癥救治，因?yàn)獒t(yī)院“距離玉樹(shù)、西寧那么遠(yuǎn)，全靠轉(zhuǎn)診肯定不行”。
當(dāng)下正是“蟲(chóng)草季”，該院臨時(shí)聘用人員都放假挖蟲(chóng)草了，院里只有80多名醫(yī)生，田青山已經(jīng)連續(xù)值班3個(gè)月了。好在此前該院已培訓(xùn)12名重癥醫(yī)學(xué)及急救?？漆t(yī)護(hù)人員?！半m然都是短期培訓(xùn)3個(gè)月左右，但是已經(jīng)很好了，關(guān)鍵時(shí)刻能頂上?！碧锴嗌秸f(shuō)。
放眼全國(guó)，縣域內(nèi)的急危重癥能力有著看得見(jiàn)的提升。國(guó)家衛(wèi)生健康委組織開(kāi)展的2021—2022年度縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力第三方評(píng)估顯示，參評(píng)的2116家縣醫(yī)院，2022年度重癥醫(yī)學(xué)科平均設(shè)置率提高到80%以上；超過(guò)97.49%的醫(yī)院能夠?qū)嵤┬呐K驟停、心源性休克、急性心功能不全、高血壓危象等急危重癥的急診規(guī)范處置。
最難的坎
重癥醫(yī)療服務(wù)在縣域的定位是什么？大家的共識(shí)是：危重患者救治平臺(tái)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)各個(gè)?？瓢l(fā)展高難度診療技術(shù)的底氣，處于急診急救的核心位置。其發(fā)展依賴于各類要素在縣域內(nèi)的充分流動(dòng)、順暢對(duì)接和高效利用。按照這一基準(zhǔn)，可以發(fā)現(xiàn)當(dāng)前我國(guó)大多數(shù)縣域特別是中西部縣域重癥醫(yī)療服務(wù)要素組合面臨著較多制約因素。
其中，人是最大的制約因素。
趙龍書(shū)今年51歲，科室里數(shù)他年齡最大。但他仍然堅(jiān)持每3天上一個(gè)夜班。“再過(guò)幾年，肯定上不了那么多夜班?？剖依镒钚〉娜藛T也已經(jīng)35歲了，連軸轉(zhuǎn)持續(xù)時(shí)間久了，總不是辦法?！壁w龍書(shū)說(shuō)。
EICU成立5年多來(lái)，叫苦連天的人有，想辦法離開(kāi)的人也有。現(xiàn)在最缺的是有預(yù)見(jiàn)性的醫(yī)生。在趙龍書(shū)看來(lái)，能不能早點(diǎn)發(fā)現(xiàn)患者病情的變化，提前干預(yù)，做好搶先治療，這是關(guān)鍵。為提升能力，趙龍書(shū)想盡了辦法，不僅自己學(xué)，還爭(zhēng)取讓科室所有人都出去學(xué)習(xí)。采訪完的第二天，趙龍書(shū)要去外地學(xué)習(xí)疼痛管理。
趙龍書(shū)最自豪的是，現(xiàn)在科室形成了濃厚的學(xué)術(shù)競(jìng)爭(zhēng)氛圍?！搬t(yī)生們一起討論病例、查房，有時(shí)候爭(zhēng)論得很厲害?！痹谒磥?lái)，有爭(zhēng)論就會(huì)有提升。醫(yī)生們復(fù)盤(pán)手頭病歷時(shí)，還會(huì)及時(shí)查找該專業(yè)領(lǐng)域的國(guó)內(nèi)外最新進(jìn)展。
未來(lái)會(huì)怎么樣，趙龍書(shū)也不好說(shuō)，他看到的現(xiàn)實(shí)就是“很多人真的是憑情懷在堅(jiān)持”。“在我們這個(gè)小縣城，想招到好醫(yī)生很難。如果待遇不到位、保障不到位，像急診重癥監(jiān)護(hù)室里這種又苦又累的崗位，沒(méi)有人愿意來(lái)?！壁w龍書(shū)說(shuō)。
田青山最擔(dān)心的也是人才問(wèn)題。“去哪里找學(xué)科帶頭人呀！ICU基本設(shè)備、用品解決起來(lái)相對(duì)容易，最難的是沒(méi)有學(xué)術(shù)帶頭人?！碧锴嗌綗o(wú)奈地說(shuō)，全院只有21人有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，太少了，能承擔(dān)重癥救治工作的就更少了。
在某種意義上，干重癥是“吃青春飯”的。工作壓力大，到了一定年紀(jì)后，想值班都困難。尤其是在規(guī)模比較小的縣醫(yī)院，基本上輪班的只有三四名醫(yī)生。趙龍書(shū)團(tuán)隊(duì)的4個(gè)人都是每3天值一次夜班。不上夜班的時(shí)候，大家必須24小時(shí)開(kāi)著手機(jī)，每天晚上10∶30以后才能回家。如此工作強(qiáng)度，沒(méi)有足夠的人員輪班，很難持續(xù)下去。
在縣域，提升重癥醫(yī)療服務(wù)能力，不少現(xiàn)實(shí)矛盾擺在眼前。
矛盾之一，綜合重癥與?？浦匕Y如何取舍，重癥救治到底該集中還是該分散。我國(guó)縣級(jí)醫(yī)院經(jīng)過(guò)多年發(fā)展，規(guī)模、硬件等已經(jīng)達(dá)到了不少地市級(jí)醫(yī)院的水平。在這種情況下，國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員、健康戰(zhàn)略與服務(wù)體系研究部主任黃二丹對(duì)縣醫(yī)院繼續(xù)走地市級(jí)甚至省級(jí)醫(yī)院的道路——細(xì)分專科充滿擔(dān)心。
“如果縣醫(yī)院只有一個(gè)綜合ICU，那么各個(gè)?？频闹匕Y醫(yī)療服務(wù)能力發(fā)展速度會(huì)比較慢；如果完全分散在各個(gè)?？疲h醫(yī)院又沒(méi)有太多資源。”黃二丹說(shuō)。
現(xiàn)實(shí)中，“兩條腿”走路的醫(yī)院越來(lái)越多。尤其是最近幾年，不少醫(yī)院陸續(xù)成立新生兒重癥、呼吸重癥、神經(jīng)內(nèi)科重癥、心血管重癥等?？疲话阋?guī)模都不大，但基本被寄予了提升?？颇芰Φ暮裢２徽撌前l(fā)展綜合ICU還是發(fā)展?？艻CU，都代表醫(yī)院重癥救治能力在提升，三、四級(jí)手術(shù)占比數(shù)據(jù)更漂亮，增加了讓重癥患者留在縣醫(yī)院的底氣。在不少管理者看來(lái)，綜合ICU的人力投入等運(yùn)營(yíng)成本比較高，細(xì)分之后，成本相對(duì)攤薄了。
綜合重癥與專科重癥同步發(fā)力最直接的效果是，能在一定程度上解決床位數(shù)有效擴(kuò)增的問(wèn)題?！蛾P(guān)于加強(qiáng)重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)的意見(jiàn)》明確：到2025年末，三級(jí)綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、傳染病和兒童?？漆t(yī)院綜合ICU床位占比、專科ICU床位占比和可轉(zhuǎn)換ICU床位占比分別不低于4%、2%、4%；到2027年末，上述指標(biāo)分別不低于4.5%、2.5%、4.5%。到2025年末，二級(jí)綜合醫(yī)院、傳染病和兒童?？漆t(yī)院綜合ICU床位占比、?？艻CU床位占比和可轉(zhuǎn)換ICU床位占比分別不低于2%、1%、2%；到2027年末，上述指標(biāo)分別不低于2.4%、1.2%、2.4%。
據(jù)此，二、三級(jí)綜合醫(yī)院重癥床位數(shù)的目標(biāo)也有了：到2025年末，包括可轉(zhuǎn)換ICU床位在內(nèi)，二級(jí)綜合醫(yī)院ICU床位占比不低于5%，三級(jí)綜合醫(yī)院ICU床位占比不低于10%；到2027年末，二級(jí)綜合醫(yī)院ICU床位占比不低于6%，三級(jí)綜合醫(yī)院ICU床位占比不低于11.5%。
“目前，公立醫(yī)院ICU床位占比在2%~3%，與目標(biāo)有差距?！秉S二丹表示，自己不太擔(dān)心重癥床位能不能快速補(bǔ)齊的問(wèn)題，最擔(dān)心的是人才缺口怎么補(bǔ)，“重癥床位的實(shí)際擁有數(shù)與目標(biāo)之間有差距，單純補(bǔ)齊床位不難，但與之相匹配的醫(yī)務(wù)人員怎么辦？如果按照現(xiàn)在的目標(biāo)值，人員有很大缺口”。
黃二丹認(rèn)為，缺人是個(gè)偽問(wèn)題，缺的是有吸引力的崗位。細(xì)究起來(lái)，醫(yī)生不安心、隊(duì)伍不穩(wěn)定，主要與重癥監(jiān)護(hù)室工作強(qiáng)度大、績(jī)效激勵(lì)不夠等有關(guān)。
有ICU科主任表示，幾乎每家縣醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科發(fā)展都比較難，要想讓醫(yī)院更加重視重癥醫(yī)學(xué)科，還要給出剛性約束、設(shè)置硬性指標(biāo)，如將履行情況納入績(jī)效考核、與升職晉升掛鉤等。另外，醫(yī)院在招聘時(shí)可以標(biāo)明招收“重癥”方向，并規(guī)定服務(wù)年限，“讓新來(lái)的人有個(gè)心理準(zhǔn)備”。
求解新體系
縣域“負(fù)重癥前行”，既是壓力，也是責(zé)任在肩。在新征程上，縣域發(fā)展不斷顯露出其重要性、必要性和緊迫性。與城市相比，現(xiàn)階段我國(guó)縣域重癥醫(yī)療服務(wù)的不平衡不充分特征仍然比較突出，某些縣域在提供重癥醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，無(wú)力感還將持續(xù)存在。推動(dòng)重癥醫(yī)療服務(wù)在縣域更加公平可及，仍任重道遠(yuǎn)。
如何調(diào)和舊矛盾？怎么解決新問(wèn)題？在黃二丹看來(lái)，《關(guān)于加強(qiáng)重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)的意見(jiàn)》給出的整體思路是：建體系。
在整個(gè)縣域構(gòu)建重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)，是緊迫的任務(wù)。國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)的《“千縣工程”縣醫(yī)院綜合能力提升工作方案（2021—2025年）》的要求是，依托重癥監(jiān)護(hù)中心，提高重癥救治水平，提升重大疾病診療能力。
黃二丹解釋說(shuō)，建設(shè)縣域重癥監(jiān)護(hù)中心的目的是在整個(gè)縣域布局重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)，通過(guò)中心對(duì)其他縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重癥醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行質(zhì)量管理，并通過(guò)遠(yuǎn)程方式統(tǒng)籌起來(lái)。無(wú)論是縣人民醫(yī)院，還是中醫(yī)院、婦幼保健院等都要有重癥醫(yī)療服務(wù)能力。同時(shí)，中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院即各地正在推進(jìn)的縣域醫(yī)療衛(wèi)生次中心也要強(qiáng)化重癥醫(yī)療服務(wù)能力，如建設(shè)重癥救治單元，增加整個(gè)縣域重癥醫(yī)療資源的供給。
不少縣醫(yī)院正在向內(nèi)探索。記者采訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，有的地方將ICU分成兩類：一類叫重癥一科，進(jìn)行平臺(tái)化管理；另一類叫重癥二科，分散在各個(gè)科室，獨(dú)立核算，但是其質(zhì)量安全和關(guān)鍵重癥技術(shù)等需要接受重癥一科的總體管理。
在黃二丹看來(lái)，這是一種比較高效、創(chuàng)新的組織模式，可以解決重癥救治到底該集中還是該分散的問(wèn)題。這不僅能實(shí)現(xiàn)總體床位快速增加，也能提升基礎(chǔ)設(shè)施、能力技術(shù)總體水平，還能保證質(zhì)量安全和經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的可持續(xù)性。同時(shí)，“一分為二”可以將壓力分散在各個(gè)科室，激勵(lì)各科室加強(qiáng)ICU建設(shè)，讓ICU相對(duì)流動(dòng)起來(lái)?！俺郧啻猴垺钡膯?wèn)題也可以借此得到一定程度的化解：如有重癥一科和重癥二科，重癥醫(yī)學(xué)科和普通的臨床?？浦g能夠有一定的人員流動(dòng)性，更多人掌握重癥的基本技能，可以互相補(bǔ)臺(tái)。
青田縣人民醫(yī)院以大急危重癥的體系架構(gòu)來(lái)加強(qiáng)急診與ICU等科室統(tǒng)籌協(xié)同管理，一邊建立健全院內(nèi)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)輪訓(xùn)制度，一邊依托5G智慧院前急救系統(tǒng)建設(shè)連續(xù)性急危重癥救治體系，打造“上車即入院”業(yè)務(wù)模式，前移院內(nèi)急救功能。吳呂偉介紹，醫(yī)院胸痛、卒中、創(chuàng)傷等救治中心已經(jīng)通過(guò)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)驗(yàn)收，全院構(gòu)建“999”醫(yī)療應(yīng)急體系、“警醫(yī)聯(lián)動(dòng)”等，全力提高急性心肌梗死、急性腦血管意外、創(chuàng)傷等急危重癥的急救效率，朝著區(qū)域性急危重癥救治中心邁進(jìn)。
重癥醫(yī)療服務(wù)發(fā)展在求解新架構(gòu)體系的同時(shí)，還需要激活體系的動(dòng)力因素。各方將關(guān)注點(diǎn)聚焦在了醫(yī)保支付方式上。
“目前DRG付費(fèi)的一些政策規(guī)定還需要與時(shí)俱進(jìn)，進(jìn)一步細(xì)化對(duì)重癥醫(yī)療服務(wù)的付費(fèi)方式，找準(zhǔn)平衡點(diǎn)?！秉S二丹表示，DRG付費(fèi)改革是指醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算由按項(xiàng)目付費(fèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榘床》N付費(fèi)。以往按項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)，患者住院期間的診斷、檢查、治療按項(xiàng)收費(fèi)；而按病種付費(fèi)，是將一個(gè)病種的所有費(fèi)用打包，不論治療過(guò)程使用了多少藥物、耗材，每個(gè)病種都有提前設(shè)定的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。DRG付費(fèi)具有合理性，但在執(zhí)行過(guò)程中，應(yīng)該增加一些個(gè)性化考量。重癥醫(yī)學(xué)科之所以特殊，是因?yàn)槭罩蔚幕颊卟∏橹厍覐?fù)雜，而DRG按單病種付費(fèi)往往無(wú)法與這些患者的情況契合。比如，重癥醫(yī)學(xué)科患者的病情及資源消耗極易發(fā)生異常情況。同樣一個(gè)開(kāi)刀手術(shù)，70歲以上老年人和20多歲小伙子對(duì)重癥資源的消耗是不同的。如果按照DRG支付，那么醫(yī)院會(huì)不自覺(jué)地壓縮重癥救治空間，可能會(huì)出現(xiàn)推諉患者的情況。
黃二丹建議參考法國(guó)的做法。法國(guó)在DRG付費(fèi)改革過(guò)程中，2019年之前，分組中患者嚴(yán)重程度只有1個(gè)等級(jí)，此后根據(jù)患者的治療方式和嚴(yán)重程度分為4個(gè)等級(jí)。
把賬算清楚也很關(guān)鍵。除了進(jìn)一步優(yōu)化支付政策解決重癥患者費(fèi)用超支的情況，黃二丹呼吁醫(yī)療機(jī)構(gòu)以數(shù)據(jù)為驅(qū)動(dòng)，拿出具體數(shù)據(jù)，將賬算得清清楚楚，為細(xì)化DRG付費(fèi)改革提供真實(shí)世界數(shù)據(jù)，推動(dòng)形成行業(yè)共識(shí)，爭(zhēng)取更多政策傾斜，在平衡政策和實(shí)際資源消耗中找到對(duì)患者治療最有利的方案。
針對(duì)像雜多一樣底子薄的縣，新體系里還有格外重要的一環(huán)——城市醫(yī)療資源。這股力量正在持續(xù)倍增、加速下沉?，F(xiàn)在經(jīng)過(guò)省醫(yī)院專家嚴(yán)格培訓(xùn)和帶教，雜多縣人民醫(yī)院可以開(kāi)展一些三、四級(jí)手術(shù)了，2023年完成手術(shù)例數(shù)近600例，其中腹腔鏡手術(shù)200多例。該院還加強(qiáng)了以“組團(tuán)式”幫扶專家為主的師帶徒，以專業(yè)授課、定期考核的方式激發(fā)醫(yī)護(hù)人員的學(xué)習(xí)熱情。
田青山說(shuō)，醫(yī)院水平已經(jīng)從“一年級(jí)”跳到“六年級(jí)”。如今，ICU初步建起來(lái)，雖然不是很全，但勉強(qiáng)能開(kāi)展一些緊急手術(shù)。最近正值雜多群眾挖蟲(chóng)草的時(shí)候，外傷的重癥患者不少，6月中上旬基本每天要接診兩名以上重癥患者。
“下一批醫(yī)療隊(duì)很快要來(lái)了，會(huì)有一名ICU醫(yī)生和一名ICU護(hù)士。下半年，ICU正式運(yùn)轉(zhuǎn)應(yīng)該沒(méi)啥大問(wèn)題了?！碧锴嗌秸f(shuō)，自己計(jì)劃6月30日回西寧，終于能松口氣了。
記者手記
浙江省青田縣、山東省五蓮縣和青海省雜多縣，重癥醫(yī)療服務(wù)在這3個(gè)縣的龍頭醫(yī)院呈現(xiàn)出了不同的形態(tài)，分別為相對(duì)成熟型、初長(zhǎng)成型、萌芽型。不過(guò)，雖然它們所處階段有所不同，但其面臨的最主要困境基本一致：人才缺乏、激勵(lì)不足等。
人的問(wèn)題最為突出。在縣域自身能力有限的情況下，單靠一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決人才問(wèn)題是不現(xiàn)實(shí)的。也正因如此，構(gòu)建縣域的急危重癥救治網(wǎng)絡(luò)是國(guó)家一直鼓勵(lì)和推動(dòng)的。在城鎮(zhèn)化日益加速、老齡化撲面而來(lái)的當(dāng)下，縣域急危重癥救治能力建設(shè)的緊迫性和重要性日益凸顯。
期待接下來(lái)，城市醫(yī)療資源再下沉一些，實(shí)實(shí)在在地“扶上馬送一程”；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層機(jī)構(gòu)再加把勁兒，讓重癥救治單元既有“面子”又有“里子”；縣醫(yī)院、中醫(yī)院、婦幼保健院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行重癥救治的底氣再足一點(diǎn)，讓老百姓放心地托付重癥患者；院前急救與院內(nèi)救治還要聯(lián)系再緊密一點(diǎn)，讓生命的接力更快、更有保障……