山東省日照市醫(yī)療保障局副局長 宋震
醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，是醫(yī)療保障制度的根本和生命線，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展的有力支撐和補(bǔ)充。在醫(yī)?；鹗褂眠^程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自我管理具有重要意義，要不斷夯實醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)?；鸸芾碇械闹黧w責(zé)任，實現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門的“雙向奔赴”。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化自身管理
建立完善的醫(yī)保合規(guī)管理制度，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行醫(yī)?；鸸芾碡?zé)任的具體表現(xiàn)。
首先，醫(yī)療行業(yè)具有專業(yè)性強(qiáng)、信息不對稱等特點，診療過程中存在逆向選擇和誘導(dǎo)需求等不規(guī)范行為的風(fēng)險，進(jìn)而伴隨出現(xiàn)違規(guī)違法使用醫(yī)?；鹕踔疗墼p騙保的行為，威脅醫(yī)?；鸢踩?。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立完善醫(yī)保合規(guī)管理制度，加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂玫淖晕壹s束和自我管理，主動防范各種違規(guī)違法行為的發(fā)生，是維護(hù)醫(yī)?；鸢踩歪t(yī)保制度高效運(yùn)行的重要保障。
其次，不規(guī)范的診療行為在危害醫(yī)?；鸢踩耐瑫r，還加重居民看病負(fù)擔(dān)，加劇看病難、看病貴等問題。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立完善醫(yī)保合規(guī)管理制度，有利于居民用較短的時間、花較少的錢看病，在費(fèi)用和療效兩方面更有效地踐行“病有所醫(yī)”，是讓醫(yī)院回歸公益性質(zhì)、讓醫(yī)生回歸看病角色、讓藥品回歸治病功能的重要舉措。
最后，醫(yī)療服務(wù)屬于公共產(chǎn)品范疇，不適用市場調(diào)節(jié)和交換原則。醫(yī)?；鸩粌H可以通過戰(zhàn)略購買的方式為參保人員支付醫(yī)藥費(fèi)用，使醫(yī)?；疝D(zhuǎn)化為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的事業(yè)收入，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展提供持續(xù)穩(wěn)定的資金支撐；而且可以通過擇優(yōu)確定定點服務(wù)機(jī)構(gòu)，有效均衡資源配置和市場供應(yīng)，形成外部制衡，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的整體優(yōu)化。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立完善醫(yī)保合規(guī)管理制度，能夠有效提高自身在戰(zhàn)略購買和定點認(rèn)定中的競爭力，實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。
醫(yī)保部門要發(fā)揮導(dǎo)向作用
為充分發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略購買作用和資源配置杠桿作用，醫(yī)保部門在引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立完善醫(yī)保合規(guī)管理制度方面，要突出發(fā)揮好3個導(dǎo)向作用。
堅持問題導(dǎo)向。要進(jìn)一步加大醫(yī)保法規(guī)、具體政策的宣講培訓(xùn)力度，切實提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員對管好用好醫(yī)?；鹬匾?、緊迫性的認(rèn)識，使其知曉各種違規(guī)違法行為的具體情形、環(huán)節(jié)、表現(xiàn)，明白什么行為是錯的、錯在哪里、怎樣做才對，最大限度地避免違規(guī)違法行為的發(fā)生。
堅持治理導(dǎo)向。針對實際工作中高頻發(fā)生的違規(guī)違法行為，以及醫(yī)保支付方式改革中醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能出現(xiàn)的異常診療行為，醫(yī)保部門應(yīng)從頂層制度設(shè)計、支付政策制定、結(jié)算清算管理等全過程扎牢籬笆、堵塞漏洞、織密網(wǎng)格，努力構(gòu)建起制度上不能騙、政策上不敢騙、結(jié)果上不想騙的醫(yī)保治理新格局。
堅持發(fā)展導(dǎo)向。醫(yī)保部門要以提高醫(yī)療服務(wù)能力和水平為己任，持續(xù)發(fā)揮醫(yī)保基金杠桿導(dǎo)向作用，落實各種正向激勵措施，細(xì)化具體結(jié)算辦法，積極探索質(zhì)價掛鉤的戰(zhàn)略購買路徑；要深化醫(yī)保支付方式改革，加快建立以按DRG（疾病診斷相關(guān)分組）/DIP（按病種分值付費(fèi)）支付方式為核心的新型多元復(fù)合的醫(yī)保支付體系，更加突出醫(yī)?；鹂茖W(xué)調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為和推動醫(yī)改深化的基礎(chǔ)性作用，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展。
地方醫(yī)保要進(jìn)行創(chuàng)新探索
近年來，山東省日照市醫(yī)保局從制度建設(shè)、技術(shù)支撐、閉環(huán)管理3個層面，積極引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立完善醫(yī)保合規(guī)管理制度，推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理、激發(fā)內(nèi)生動力、增強(qiáng)行業(yè)自律、規(guī)范診療行為，真正實現(xiàn)源頭治理。
在制度建設(shè)層面，日照市優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，在國家、省級協(xié)議條款基礎(chǔ)上，增加結(jié)算數(shù)據(jù)核對、材料報送要求等本地化條款；設(shè)置24項績效考核指標(biāo)，考核結(jié)果與質(zhì)量保證金撥付和年度清算掛鉤，實現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理和醫(yī)保協(xié)議管理的有機(jī)融合。持續(xù)開展病歷和結(jié)算清單質(zhì)控活動，以提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫、首頁填寫、結(jié)算清單填報質(zhì)量水平為切口，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立集業(yè)務(wù)培訓(xùn)、病案檢查、優(yōu)秀病歷評選和病案信息化校驗等于一體的院內(nèi)質(zhì)控體系，推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行模式從粗放式增收轉(zhuǎn)向成本核算與管控增效。建立運(yùn)行監(jiān)測分析機(jī)制，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開收支結(jié)余、可支付月數(shù)等醫(yī)保基金運(yùn)行數(shù)據(jù)，對全市各就醫(yī)類型的人次人頭比、報銷比例等指標(biāo)進(jìn)行橫向、縱向比較，建立月通報、季分析、年總結(jié)工作機(jī)制，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)精準(zhǔn)使用監(jiān)測數(shù)據(jù)的能力。
在技術(shù)支撐層面，日照市強(qiáng)化智能預(yù)警應(yīng)用，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)事前多重預(yù)警功能，實施對醫(yī)生醫(yī)囑處方、護(hù)士醫(yī)療計費(fèi)的“雙提醒”，實施上傳結(jié)算單據(jù)前的預(yù)審預(yù)警，有效減少各類違規(guī)行為的發(fā)生。結(jié)算清單上傳后，醫(yī)保信息系統(tǒng)實時反饋其是否通過校驗以及未通過原因，并允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)在規(guī)定時間內(nèi)多次修改后上傳。同時，建立特殊病例無法在規(guī)定時間內(nèi)上傳結(jié)算清單的特別處理機(jī)制，提醒醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時發(fā)現(xiàn)和改正錯誤。開展醫(yī)保藥品追溯碼信息采集試點工作，充分利用藥品追溯碼唯一性、普遍性的特點，通過采集醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保藥品追溯碼信息，建立重碼數(shù)據(jù)比對、篩查、稽核信息系統(tǒng)和工作機(jī)制，從源頭上阻斷醫(yī)保藥品虛假銷售、二次回流、倒買倒賣、重復(fù)報銷、串換銷售等欺詐騙保行為路徑。
在閉環(huán)管理層面，日照市開展數(shù)據(jù)精準(zhǔn)篩查，建立數(shù)據(jù)篩查規(guī)則庫，由原來按比例抽查變?yōu)榫珳?zhǔn)、點穴式全覆蓋檢查。開發(fā)連續(xù)出入院檢測模塊，精準(zhǔn)鎖定重復(fù)住院、分解住院等問題病例，經(jīng)人工復(fù)審、確認(rèn)后，在月結(jié)算撥款時完成醫(yī)?；鹂蹞堋＝ｍ椈藱C(jī)制，每季度開展病案質(zhì)量檢查，經(jīng)大數(shù)據(jù)初步篩查后，對疑點病例進(jìn)行專項稽核，重點查處診斷編碼及入組錯誤、例均費(fèi)用變化幅度較大等情況。推行部門聯(lián)合檢查，聯(lián)合衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門對全市定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展雙隨機(jī)、一公開檢查，主動與公安部門對接開展線索核查，聯(lián)合檢察院、公安、財政等部門加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解住院、掛床住院，以及串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目等常見違規(guī)問題的整治力度。建立聯(lián)合懲戒機(jī)制，確保將違約違規(guī)違法問題處理到位。