□本報(bào)記者 趙星月 特約記者 喻文蘇
近日，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局印發(fā)《關(guān)于開展失能老年人健康服務(wù)行動(dòng)的通知》。失能老年人健康服務(wù)行動(dòng)是在總結(jié)四川等省份失能老年人“健康敲門行動(dòng)”有益經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上提出的。自2022年以來，四川省衛(wèi)生健康委貫徹落實(shí)國家衛(wèi)生健康委老年健康促進(jìn)行動(dòng)部署要求，創(chuàng)新開展失能老年人“健康敲門行動(dòng)”，力求規(guī)范服務(wù)失能老年人，以提升失能老年人健康獲得感、提高失能老年人生活質(zhì)量。如今，失能老年人健康服務(wù)行動(dòng)已在全國推廣實(shí)施?！八拇▽?shí)踐”將為各地衛(wèi)生健康行政部門、中醫(yī)藥主管部門制訂行動(dòng)具體實(shí)施方案提供借鑒。
“知道你們要來，她早早就在客廳坐著嘍”
根據(jù)四川省失能老年人“健康敲門行動(dòng)”實(shí)施方案，具備服務(wù)能力的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向提出申請(qǐng)的65歲及以上失能老年人提供“三個(gè)一”免費(fèi)健康服務(wù)，即開展一次免費(fèi)上門健康體檢，提供一套免費(fèi)上門健康服務(wù)及指導(dǎo)，開通一條健康咨詢熱線。
門鈴聲未落，王奶奶的保姆便聞聲應(yīng)門：“知道你們要來，她早早就在客廳坐著嘍?！苯?，四川省成都市金牛區(qū)人民北路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生陳永紅和護(hù)士王惠琳如約登門。
在此前的上門健康體檢中，經(jīng)評(píng)估，曾接受腫瘤切除手術(shù)的王奶奶的日常活動(dòng)主要依靠拐杖和輪椅，被確定為“輕度失能”。此次醫(yī)務(wù)人員上門，就是要為她提供一套包括康復(fù)護(hù)理、心理支持等6大類13項(xiàng)健康服務(wù)的“上門健康服務(wù)及指導(dǎo)”。
“近來感覺怎么樣？”王惠琳放下家庭醫(yī)生服務(wù)包，觀察著老人的面色，準(zhǔn)備給她量血壓。王奶奶見到老友，不緊不慢地細(xì)述起近況。聽力不如從前的她，有時(shí)不得不請(qǐng)陳永紅和王惠琳多重復(fù)幾遍。
“您全身乏力、關(guān)節(jié)疼痛，這是骨質(zhì)疏松的癥狀，需要適量補(bǔ)充維生素D，促進(jìn)鈣吸收?！标愑兰t給王奶奶挽起衣袖說道，“多曬太陽，坐輪椅出去轉(zhuǎn)一轉(zhuǎn)，增加戶外活動(dòng)時(shí)間?！?br />
陳永紅說，出診人員的標(biāo)配是“一醫(yī)一護(hù)”，但其實(shí)更多情況是“醫(yī)生﹢護(hù)士﹢N”，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)根據(jù)失能老年人的個(gè)性化需求，增配專業(yè)對(duì)口的醫(yī)務(wù)人員?！氨热?，下次再為王奶奶進(jìn)行上門健康服務(wù)時(shí)，就會(huì)安排中醫(yī)骨科人員一同前往?！?br />
一旁，王惠琳翻閱起之前交代保姆進(jìn)行記錄的血壓日志?！疤鞖庾兓瘎×視r(shí)，更要關(guān)注血壓波動(dòng)?！彼诘?。
臨走前，保姆叫住陳永紅，說王奶奶經(jīng)常咳嗽，痰多咳不出。陳永紅來到她身后，在她背上示范起排痰的正確手法?！澳憧?，四指并攏，由下往上，由外向內(nèi)……”陳永紅邊叩擊，邊告訴保姆需要避開哪些重要部位。
從王奶奶家出來，陳永紅和王惠琳路遇另一名登記在冊(cè)的失能老人。這名老人告訴記者，自己備忘錄第一頁就寫著陳永紅留給她的“健康咨詢熱線”號(hào)碼。老年人有服務(wù)需求或其監(jiān)護(hù)人有照護(hù)困惑時(shí)，可隨時(shí)聯(lián)系自己的上門醫(yī)生。
回到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心后，王惠琳將在服務(wù)中新采集的信息，如王奶奶的病情變化等上傳至四川省健康檔案云平臺(tái)“老齡健康”版塊。王惠琳介紹，云平臺(tái)分為手機(jī)端和電腦端。首次上門進(jìn)行健康狀況評(píng)估時(shí)，老年人在醫(yī)生手機(jī)端填寫評(píng)估量表后，后臺(tái)自動(dòng)計(jì)算得分，現(xiàn)場(chǎng)就能給出評(píng)估結(jié)果。平臺(tái)以紅、黃、綠三色標(biāo)記失能等級(jí)，實(shí)施分類管理。每次服務(wù)結(jié)束后，均需上傳一張附有時(shí)間水印的照片，確保服務(wù)真實(shí)開展。
“進(jìn)門之后，才了解需求所在”
“健康敲門行動(dòng)”敲開的不僅是老年人的家門，更是老年人的心門。
“家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)社區(qū)常見，而進(jìn)家門卻不常見。”成都市金牛區(qū)人民北路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任覃高榮告訴記者，這也是“健康敲門行動(dòng)”在啟動(dòng)之初，老年居民接受度并不高的原因。“有些家庭不相信有免費(fèi)的上門服務(wù)；有些家庭不希望鄰里得知自己家中有失能老人?！瘪邩s說。
針對(duì)上述情況，四川省深入開展政策宣傳，并發(fā)動(dòng)村（居）民委員會(huì)公共衛(wèi)生委員會(huì)，動(dòng)員失能老年人及其監(jiān)護(hù)人提出申請(qǐng)。
“從機(jī)構(gòu)層面來說，一方面要與社區(qū)網(wǎng)格員攜手敲門，增加可信度，同時(shí)摸清轄區(qū)失能老年人底數(shù)，為失能老年人建檔立卡；另一方面要與老年人家屬充分溝通，在必要的情況下，承諾便衣上門，消除他們的顧慮?？傊?，就是竭盡全力把失能老年人爭(zhēng)取過來?！瘪邩s說，為保障服務(wù)質(zhì)量，該中心定期選派重點(diǎn)人員到成都市第八人民醫(yī)院（成都市慢性病醫(yī)院、成都市老年服務(wù)示訓(xùn)中心）接受培訓(xùn)。這些重點(diǎn)人員回到中心后，再對(duì)所有參與人員進(jìn)行技術(shù)推廣。
2023年，四川省共組織2603家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的1.7萬支家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，為23.69萬名失能老年人提供“三個(gè)一”免費(fèi)健康服務(wù)。隨著“健康敲門行動(dòng)”的深入開展，參與其中的醫(yī)務(wù)人員有著相似的感悟：不進(jìn)家門，難開心門，也就難做稱職的“健康守門人”。
“與家庭醫(yī)生電話隨訪相比，‘健康敲門行動(dòng)’的服務(wù)內(nèi)容更具針對(duì)性。”四川省什邡市南泉鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生鄭膽石說，失能老年人多因行動(dòng)不便而無法定期體檢，對(duì)于新建檔的老人，入戶第一件事就是體格檢查，確保他們同步享有國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中的“每年一次健康體檢”服務(wù)。醫(yī)務(wù)人員會(huì)攜帶儀器和設(shè)備上門，如血壓計(jì)、血糖儀、心電圖機(jī)、便攜式超聲等；對(duì)于一些生化項(xiàng)目，則先在家中采樣，待衛(wèi)生院出具結(jié)果后，再電話反饋給老人。
“到家里坐坐，也能對(duì)老人提出家居改造建議?！编嵞懯f，若發(fā)現(xiàn)是獨(dú)居老人，行走無人攙扶，團(tuán)隊(duì)就告訴他在哪里加裝扶手、哪里加裝圍欄，以減少跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)。一番走訪下來，轄區(qū)失能老年人擁有了更為詳盡的健康檔案，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)也可以此為依據(jù)提供個(gè)性化簽約服務(wù)。
前文提及的王奶奶，子女不在身邊，日常起居由保姆照料，類似老人不在少數(shù)。覃高榮說，在給保姆傳授照護(hù)技巧的同時(shí)，出診人員也會(huì)將老人的身體狀況通過電話告知其子女，尤其在出現(xiàn)病情變化或需要藥物更換時(shí)，便于他們及時(shí)掌握老人的近況。
“進(jìn)門之后，才了解需求所在?！背啥际星嘌騾^(qū)文家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任羅林華說，2023年，該中心服務(wù)轄區(qū)330名失能老年人；在服務(wù)過程中，實(shí)現(xiàn)居家轉(zhuǎn)養(yǎng)8人次、居家轉(zhuǎn)醫(yī)21人次、危急重癥發(fā)現(xiàn)27人次?！敖】登瞄T行動(dòng)”定位準(zhǔn)、身位近、步位穩(wěn)，通過登門入戶的方式洞察老年人的醫(yī)療剛需，很多老年人的疾病問題正是在行動(dòng)中被發(fā)現(xiàn)并得以解決的。
“穩(wěn)步實(shí)施，得益于高位推動(dòng)”
老齡健康工作覆蓋面廣、綜合性強(qiáng)，僅憑衛(wèi)生健康部門較難推進(jìn)。失能老年人“健康敲門行動(dòng)”的穩(wěn)步實(shí)施，得益于高位推動(dòng)。
四川省委、省政府高度重視老齡健康工作，將失能老年人“健康敲門行動(dòng)”納入省委、省政府30件民生實(shí)事和全省衛(wèi)生健康十大行動(dòng)統(tǒng)籌推進(jìn)；四川省衛(wèi)生健康委等9個(gè)部門聯(lián)合印發(fā)的《四川省銀齡健康工程實(shí)施方案（2022—2025年）》明確提出，每年為20萬名65歲及以上失能老年人上門提供免費(fèi)健康管理、康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)、健康風(fēng)險(xiǎn)指導(dǎo)、心理支持和就診轉(zhuǎn)診建議等服務(wù)。
四川省衛(wèi)生健康委相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，2022年至2024年，四川省安排財(cái)政專項(xiàng)資金，與任務(wù)量同步下達(dá)至市、縣，保障“健康敲門行動(dòng)”順利開展?？鄢匾姆?wù)成本后，補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)主要用于家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的薪酬激勵(lì)。
如今，很多基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展“三個(gè)一”免費(fèi)健康服務(wù)已然達(dá)標(biāo)，但并未就此止步，而是主動(dòng)疊加服務(wù)。
比如，成都市青羊區(qū)文家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心早在2013年就設(shè)立醫(yī)養(yǎng)服務(wù)中心。在“三個(gè)一”免費(fèi)健康服務(wù)的基礎(chǔ)上，該中心建立“131”醫(yī)養(yǎng)閉環(huán)服務(wù)模式，即1家醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)、3種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式（居家醫(yī)養(yǎng)、社區(qū)醫(yī)養(yǎng)、機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)）、1支家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。該中心將部分老年人收進(jìn)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)中心，為部分老年人提供定期上門健康服務(wù)，并根據(jù)病情進(jìn)展動(dòng)態(tài)調(diào)整服務(wù)形式和內(nèi)容。再如，成都市溫江區(qū)萬春鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院針對(duì)失能老年人試點(diǎn)拓展長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)，將清創(chuàng)換藥、中醫(yī)適宜技術(shù)等服務(wù)一并送入家門。
當(dāng)前，“健康敲門行動(dòng)”主要由具備能力的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展，一些基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)甚至主動(dòng)承擔(dān)起轄區(qū)外鄰近街道的部分工作量?！八拇ㄊ∮?jì)劃擴(kuò)大行動(dòng)覆蓋范圍，這意味著將有更多基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加入其中，勢(shì)必將面臨服務(wù)能力差異化的問題。比如，前往甘孜、阿壩、涼山等少數(shù)民族聚集地，醫(yī)務(wù)人員需要跋山涉水，必然投入更多人力、物力?！鄙鲜鲐?fù)責(zé)人表示，要思考如何進(jìn)一步增強(qiáng)服務(wù)的針對(duì)性，將有限的人力用在關(guān)鍵處，確保精準(zhǔn)對(duì)接健康需求；思考如何實(shí)現(xiàn)“健康敲門行動(dòng)”與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的簽約服務(wù)有效銜接，避免重復(fù)性勞動(dòng)，減輕基層工作負(fù)荷。